2003年英国血液学会血栓性微血管病性溶血性贫血的诊断和处理指南

2007-03-05 00:00 来源:丁香园 作者:英国血液学会
字体大小
- | +
难治性TTP的处理

尽管使用血浆置换±皮质类固醇治疗后患者生存率有所增加,但是仍有部分临床亚型对治疗反应较慢或不完全。难治性TTP可定义为:持续性血小板减少(血小板计数< 150×109 / L)或每日血浆置换连续7天后LDH仍然升高。由于此种情况病例较少及其异质性,因而尚无开展此类临床研究。

血浆置换处理

有报道利用冷上清(Molinari et al, 1993)或S/D 血浆(Harrison et al, 1996)代替FFP作为置换液的血浆置换对难治性患者有效。这两种缺少巨大VWF多聚体的血浆,在此过程中可能有重要意义。因此,当每日血浆置换连续7天后患者没有出现有效反应或临床症状出现急剧恶化时,应更换置换液。亚甲基兰(MB)处理过的FFP也用于TTP的治疗(Martinez et al, 2000), 但目前临床经验极为有限。同时,与S/D 血浆不同的是,其中的VWF多聚体结构未被改进。要明确MB、冷上清对TTP是否有效,还需进一步的临床资料。强化血浆置换疗法即12小时内置换一次或用双倍体积置换也用于难治性TTP的治疗。目前这种方法仅凭经验操作。
建议
目前,可利用缺乏大分子量的VWF多聚体的其他血浆置换液如冷上清、S/D血浆用于难治性病例的治疗(Grade C, level IV)。对有生命危险的病例应考虑强化血浆置换治疗 (Grade C, level IV)。

长春新碱(Vincristine)
尽管长春新碱经常用于难治性TTP的治疗,但只有个别病例或者回顾性的研究报道了其治疗的有效性。不过这仍然表明在难治病人中长春新碱与血小板的暂时恢复有关联 (Welborn et al, 1990; O’Connoret al, 1992; Bobbio-Pallavicini et al, 1994)。一项小规模回顾性研究(Mazzei et al, 1998)建议早期使用长春新碱(病情出现的3天内)。但长春新碱有增加神经系统疾病发生的危险,而且临床作用不明确。需要进行更大量的研究来证明其作用后才可用于难治性病例的治疗。不同剂量的使用方法有很多,但任何一种方法都没有明确的优点。目前常采取每隔3~4天给予1mg药物,总数为4次的使用方法,因为这样既保持了其有效性又限制其毒性。大剂量长春新碱的使用显然是有效的,但长春新碱的作用机理至今尚不清楚。

建议
每隔3~4天给予1mg长春新碱,总数为4次的使用方法被推荐用于难治性TTP的治疗 (GradeC, level IV)。

环磷酰胺(Cyclophosphamide)
环磷酰胺也被推荐用于TTP的治疗,尤其对于再次复发的患者 (严重的间歇性TTP)(Bird et al, 1990; Udvardy & Rak, 1990; Strutzet al, 1998)。尽管报道的病例极其有限,但无论每日用药或者脉冲式治疗都是有效的。环磷酰胺是有效的免疫抑制剂,这可能就是其有效果的原因。

环孢霉素(Cyclosporine)
尽管有增加出现骨髓移植后微血管血栓的风险,但仍有文献报道环孢霉素能有效用于难治性TTP (Hand et al, 1998)、严重的间歇性TTP(Pasquale et al, 1998)和自体骨髓移植后TTP (Van Ojik et al,1997) 的治疗。这与目前TTP的自体免疫模型和环孢霉素的免疫抑制作用是相吻合的。尽管这些患者不能排除有自愈的可能性,但对治疗的临床和血液学反应均出现于治疗开始后7~14天内。因而环孢霉素被认为是治疗这些难治性患者的一种有效治疗方法。然而,这其中还有许多问题没有解决:治疗的理想时间还不清楚及停用药物后的复发率(Handet al, 1998; Pasquale et al, 1998);理想的治疗剂量范围也不清楚,目前一直使用的指标为血浆浓度200~300ug/L。同时还应考虑药物潜在的毒性。

建议
利用环磷酰胺或环孢霉素加强免疫抑制治疗推荐用于严重的难治性TTP和反复性TTP的治疗 (Grade C, level IV)。

恶性肿瘤相关性TTP和骨髓移植后相关性TTP的治疗

对VWF-CP的分析证实了临床推测:TTP是一组异质性的疾病组合。很早以前就有这样的推测,血浆置换治疗BMT(骨髓移植)相关性TTP极少有效,这表明存在其他的病理机制。这个推测目前已被证实:在一组8例BMT相关性TTP患者中,只有1例出现VWF-CP的轻微减少,其余7例正常 (van der Plas et al, 1999)。对这组患者没有有效的治疗方法。尽管环孢霉素与TBI都被认为是引起异基因骨髓移植(allo-BMT)相关性TTP的危险因素,但还有报道可利用环孢霉素治疗自体BMT相关性TTP (Van Ojik et al, 1997),在allo-BMT 中,环孢霉素应被停用。对这些病例蛋白质A柱状免疫吸附是否有效尚不清楚。但对血浆置换通常无效的恶性肿瘤相关性TTP,使用这种改良方法是有效的。一个回顾性研究发现,血浆置换无效的10例患者中有7例对改良方法有效(Gaddis et al, 1997)。

建议
恶性肿瘤和BMT相关性TTP通常对血浆置换无效,可以考虑使用蛋白质A柱状免疫吸附(Grade C, level IV)。

复发的处理

尽管有80%以上的患者可取得缓解,但还是存在随后的复发问题。加拿大血液单采组随访TTP患者10年以上,发现有36%的患者复发。8年后也有患者发生复发 (Shumaket al, 1995)。所有的患者应警惕复发的可能性,一旦出现复发的症状应及时就诊。尽管在缓解期ULVWF与病情间歇性有关,目前还不可能确定患者复发的风险性 (Moake & McPherson, 1989)。对能否采取某一有效干涉手段以减少其风险,尚无结论。脾切除术一直被提倡为一种减少复发率的手段。一个包括6例病例的回顾性研究中发现,在血液病缓解期给患者行脾切除术后,患者每年的复发率从2.3 ± 2.0降至0.1 ± 0.1 (Crowtheret al, 1996)。但是术后可引起TTP的急剧恶化,因此不能轻易手术。也可选择抗血小板药物。患者取得缓解后,接受噻氯匹定治疗12个月其复发率下降 (Bobbio-Pallaviciniet al, 1997)。由于噻氯匹定本身也与TTP有关 (Bennet et al, 1998),因此不再提倡使用。但有些中心还是经验性地给患者使用阿司匹林(75mg/d)治疗,目前没有文章发表支持此方法。

建议
复发很常见,如果患者出现提示复发的症状,应注意及时的自我发现 (Grade B, level III)。

先天性TTP

临床表现

先天性TTP极其罕见,文献报道的病例少于50例。通常发生于婴儿或少儿阶段,出现间歇性(通常在21~28天之间)溶血和血小板减少(Chintagumpala et al, 1992; Moake et al, 1994)。在稍大的年龄阶段,患者间歇性TTP的症状会出现轻微变化(Karpman et al, 1996; Barbotet al, 2000)。这些症状被称为经典的五联征:微血管性溶血性贫血、血小板减少、神经系统症状、肾功能不全和发热,通常以发热症状为先 (Upshaw, 1978; Karpman et al, 1996)。所有的表现都会在缓解期出现ULVWF聚合体,与缺陷性分泌后VWF处理相合 (Moake & McPherson, 1989; Chintagumpala et al, 1992)。实际上,最近发现先天性TTP与新VWF-CP的绝对缺少有关(低于5%的正常水平)(Furlan et al, 1997, 1998; Allford et al, 2000)。现今已证实VWF-CP为ADAMTS13,对先天性TTP家族进行DNA分析,发现位于ADAMTS13基因上的9q34染色体发生突变 (Levy et al, 2001)。临床上发现在这种情况下,血浆输注是有效的,不必要求血浆置换,这与上述研究结果相符。

处理

通过预防性的输注FFP(Moake et al, 1985; Barbot et al, 2000)、冷上清(Moake et al, 1985)和S/D血浆(Moake et al, 1994),TTP患者可以成功地取得长期缓解。通常要求每隔3~4周进行一次治疗(Chintagumpalaet al, 1992)。血浆输注可专用于轻微患者的临床症状期(Karpmanet al, 1996; Allford et al, 2000)。S/D血浆由于经过病毒灭活处理,减少了病毒性传染的机会,成为一种有吸引力的治疗选择。但值得注意的是,在这个过程中,非亲脂性病毒并未被灭活,而且该制品是大量供者的混合血浆。应当为所有患者接种肝炎疫苗。 

建议
对于严重的先天性TTP应每隔3~4周给予血浆的预防性输注 (Grade B, level IIb)。血浆输注可专用于轻微患者的症状期(Grade C, level IV)。 如有可能应给予经病毒灭活处理的制品(Grade C, level IV)。乙型肝炎疫苗推荐用于所有患者(Grade B, level III)。
 
分页: [ 1 ]   [ 2 ]   [ 3 ]   [ 4 ]   [ 5 ]  

编辑: bluelove

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论