病例挑战:房颤射频消融术后吞咽困难 1 例

2017-12-12 17:25 来源:丁香园 作者:侯秋科
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心脏射频消融术是治疗心房颤动(房颤)安全而有效的介入治疗方法,并发症仅为 2%~6%,主要为左房穿孔和栓塞,但亦存在一定风险。最近,美国佛罗里达州杰克逊维尔梅奥诊所消化及肝病科 Omar 等人在 Gastroenterology 杂志上报道了房颤射频消融术后少见并发症 1 例。

病情摘要

患者男性,63 岁,有缺血性心脏病和心房颤动病史,此次就诊原因为新发食管性吞咽困难。一周前,为治疗房颤,他接受了冠状动脉搭桥手术,左心房射频消融术(RFA)。一开始,胃肠病专家对他进行了评估。钡餐显示食管中段狭窄及食管近端扩张(图 A)。

随后进行了食管胃十二指肠镜检查(EGD),尽管食管刷和组织病理学检查未得到明确诊断,但他被认定为严重念珠菌性食管炎。采用奥美拉唑和氟康唑治疗 3 周,症状未得到改善。由于进食减少,已经因为进行性吞咽困难和营养不良导致机体逐渐衰弱。5 个月体重下降 22 公斤。复查 EGD 显示严重的食道狭窄,严重的粘膜炎症及溃疡伴白色渗出物(图 B,C)。

狭窄食管段长 14 cm,内径 6 mm。活组织检查显示为有肉芽组织的坏死性炎性物质(图 D,E)。患者的确切诊断是什么?下一步应当如何开展治疗?

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答案及讨论

EGD 显示严重的、较长的食管狭窄。真菌染色和病毒检测均为阴性。胸部 CT 扫描显示中段食管对称增厚,没有明确证据表明其为恶性肿瘤。该患者主要表现为射频消融 1 周后发生食管性吞咽困难,结合组织病理学、内镜和影像学检查,符合食管中/远段缺血性坏死诊断。

经多学科会诊后达成一致治疗意见:对食管缺血性坏死进行微创次全食管切除术,近端胃切除术。考虑到疾病的严重程度和并发症风险,未尝试内镜扩张或支架撑开狭窄部位。5 个月后,该患者已经可以通过口服食物维持体重。随访 EGD 显示在食管胃吻合口处粘膜组织正常。

左心房射频消融治疗房颤是一种有效且相对安全的治疗方法,尽管文献报道有 2% 至 6% 严重并发症的风险,但食管损伤报道尚少。由于热损伤,严重的食管狭窄可能会继续发展,造成更高的发病率和死亡率。了解各种临床表现、内镜检查结果和深部组织损伤的性质,对此类病人的治疗至关重要。

基于先前提出的分型,此例属于Ⅲ级热损伤(溃疡长 14 厘米,坏死累及血管,影响组织血流量)。由于其解剖部位,食管很容易受到这种损伤。影像学检查和早期转诊,行心胸外科手术可预防严重的并发症后果,如食管瘘(高达 93%)或食管穿孔。

该病例是一个具有挑战性的临床病例,提示我们需要有高度怀疑的精神,并提高对罕见疾病的认识。

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编辑: 李晴

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