食管破裂一期修复并保护食管蠕动功能1例

2014-11-05 08:40 来源:丁香园 作者:付校
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近年来,提出了关于食管穿孔的不同治疗方法,从单纯的观察到食管切除术,也包括内镜下钳闭或支架植入术等。早期的诊断和及时的治疗才能获得较好的疗效。手术治疗时,往往首选修复而不是切除,而且修复的适应症越来越广泛,包括患者出现很大程度的损伤。

然而,食管损伤对术后食管运动的影响程度还不是很清楚。加拿大西部大学的Eric Frechette教授等报道了1例纵向医源性食管裂伤的一期修复,该病态肥胖患者食管裂伤从咽喉部到贲门部。患者术后无食管瘘和狭窄,并保持食管蠕动。

患者,女性,30岁,病态肥胖(BMI, 47.4 kg/m2),接受减肥实验性治疗,该治疗涉及插入近端胃置入装置。前12个月,患者体重从121.4kg降到90.3kg。首次成功后,患者食欲增加,体重反弹。再次行内镜检查是发现置入装置部分失衡,决定移除该装置。术后胃镜检查发现广泛的食管撕裂伤,并见裸露的纵隔脂肪。

手术过程是,深静脉置管及双腔气管插管后,右侧VATS评估撕裂程度及一期修复的可能性。打开纵隔胸膜,游离奇静脉。探查发现整个胸段食管全层纵向撕裂,边界清楚,胸腔及纵隔内未见明显的消化道内容物、污染或出血。食管未见坏死或失活组织。

因为食管破裂边缘处组织较健康且破裂在第一时间被发现因此胸腔内未见污染,决定行一期食管修补。采用第5肋间后外侧切口,可吸收缝线对胸段食管行2层修复。在第5肋和第6肋间游离神经肌肉瓣覆盖于食管修补术处。

在食管蠕动时发现在颈段和腹段食管处蠕动中断,采取左颈及上腹正中切口修复食管裂口。在行胸段食管修补时,取32F的胸管插入到食管腔内,上端插至颈段食管,下端至胃。在胸管插入后将鼻胃管插入到胸管内(图1)。在上腹部手术时,在胃壁上切一小口取出胸管而保留鼻胃管于合适位置。插入空场造瘘管。颈部探查发现撕裂至下咽部,并行一期修补术。

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图1:使用32F的胸管并插入鼻胃管便于食管一期修复示意图。

术后患者整体情况较好,但出现大肠埃希菌菌引起的脓肿,经CT导向下经皮穿刺予以治愈。术后11天钡餐检查未见食管瘘(图2)。术后第21天患者出院。术后3个月未见吞咽困难、烧心、吞咽疼痛或返流的症状。食管测压检查示食管蠕动波完好(图3)。

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图2:术后11天行钡餐造影未见食管瘘及狭窄。

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图3:术后测压显示食管蠕动波的存在。

该病例说明,广泛的食管损伤是可以修复的,而且可以维持正常的食管功能。如果食管组织无病变且无纵隔炎的存在,该治疗方案适合每个临床病例。

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编辑: 付校

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