非酒精性脂肪性肝病诊疗指南

2006-12-12 00:00 来源:丁香园 作者:中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组
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    非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的I陆床病理综合征,包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化,胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的发病率增加,NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一,严重危害人民健康。为进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家,在参考国内外最新研究成果的基础仁,按照循证医学的原则,制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》(以下简称《指南》)。其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次,文中以括号内斜体罗马数字表示[1] ,推荐意见的证据分级,参见《酒精性肝病诊疗指南》。

    本《指南》只是帮助医师对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策,不是强制性标准,也不可能包括或解决NAFLD诊疗中的所有问题。因此,临床医师在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者的具休病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。由于NAFLD的研究进展迅速,本《指南》将根据需要不断更新和完善。

 一、临床诊断标准[2,3]

凡具备下列第1一5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。

1.无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140 g,女性每周<70 g。
2.除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。
3.除原发疾病临床表现外,可有乏力、消化不良、肝区隐痛、月干脾肿大等非特异性症状及体征。
4.可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。
5.血清转氨酶和Y一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限),通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主。
6.肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。
7.肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

 二、临床分型标准[4,6,7]

(一)非酒精性单纯性脂肪肝
凡具备下列第1, 2项和第3项或第4项中任何一项者即可诊断。
1.具备临床诊断标准I一3项。
2.肝生物化学检查基本正常。
3.影像学表现符合脂肪肝诊断标准。
 4.肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。

(二)非酒精性脂肪性肝炎
凡具备下列第1~3项或第1项和第4项者即可诊断。
1.具备临床诊断标准1一3项。
2.存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上。
3影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准。
4.肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。

(三)NASH相关肝硬化
凡具备下列第1, 2项和第3项或第4项中任何项者即可诊断。
1.具备临床诊断标准1一3项。
2.有多元代谢紊乱和(或)脂肪肝的病史。
3.影像学表现符合肝硬化诊断标准。
4.肝组织学表现符合肝硬化诊断标准,包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。

三、影像学诊断

    影像学检查用丁反映肝脏脂肪浸润的分布类型,粗略判断弥漫性脂肪肝的程度,提示是否存在显性肝硬化,但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH,且难以检出<33%的肝细饱脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。

(一)B超诊断[8]
1.肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏),远场回声逐渐衰减。
2.肝内管道结构显示不清。
3.肝脏轻至中度肿大,边缘角圆钝。
4.彩色多普勒血流显像提不肝内彩色血流信号减少或不易显示,但肝内血管走向正常。
5.肝右叶包膜及横隔回声显示不清或不完整。
具备上述第1项及第2--4项中一项者为轻度脂肪肝;具备上述第1项及第2--4项中两项者为中度脂肪肝;具备上述第1项以及第2一4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。

(二)CT诊断[9]
    弥漫性肝脏密度降低,肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1。弥漫性肝脏密度降低,肝/脾CT比值1.0但大于0.7者为轻度;肝/脾CT比值0.7但大干0.5者为中度;肝/脾CT比值0.5者为重度。   

四、组织病理学诊断[10]
    依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化,NAFLD可分为:单纯性脂肪肝、NASH, HASH相关性肝硬化。

(一)单纯性脂肪肝
    依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围,分为4度(F0~4):FO <5%肝细胞脂肪变;F1 5%~30%肝细胞脂肪变;F2 31%~50%肝细胞脂肪变性;F3 51%~75%肝细胞脂肪变;F4 75%以上肝细胞脂肪变。
   
(二)NASH
    NASH的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致,分为4度(F0~4);依据炎症程度把NASH分为3级(G0~3): G0无炎症;G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞,腺泡内散在个别点灶状坏死;G2腺泡3带明显气球样肝细胞,腺泡内点灶状坏死增多,门管区轻~中度炎症;G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞,腺泡内点灶状坏死明显,门管区轻至中度炎症伴/或门管区周围炎症。

    依据纤维化的范围和形态,把NASH肝纤维化分为4期(S0~4): S0无纤维化;S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化;S2纤维化扩展到门管区,局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化;S3纤维化扩展到门管区周围,局灶性或广泛的桥接纤维化;S4肝硬化。 

    NASH组织病理学诊断报告:NASA-F(0~4) G(0~3)S (0~4)。 F:脂肪肝分度;G:炎症分级;S:纤维化分期。

    儿童NASH组织学特点,小叶内炎症轻微,门管区炎症重于小叶内炎症,很少气球样变,小叶内窦周纤维化不明显,门管区及其周围纤维化明显,可能为隐原性肝硬化的重要原因。

    肝细胞核糖原化是“静态性NASH”的组织学特点。

(三)HASH相关肝硬化:肝小叶结构完全毁损,代之以假小叶形成和广泛纤维化,大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎,分为活动性和静止性。

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编辑: 张靖

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