2006年中华医学会感染病学分会及肝病学分会肝衰竭诊疗指南

2007-02-03 00:00 来源:丁香园 作者:中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组及肝病学分会重型肝病与人工肝学组
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 3. 防治并发症
 (1) 肝性脑病: ①去除诱因,如严重感染、出血及电解质紊乱等(Ⅲ)。②限制蛋白质饮食(Ⅲ)。③应用乳果糖或拉克替醇,口服或高位灌肠,可酸化肠道,促进氨的排出,减少肠源性毒素吸收(Ⅲ)。④视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸门冬氨酸等降氨药物(Ⅲ)。⑤酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡(Ⅲ)。⑥人工肝支持治疗(参见本《指南》人工肝部分)。

 (2) 脑水肿: ①有颅内压增高者,给予高渗性脱水剂,如20 % 甘露醇或甘油果糖,但肝肾综合征患者慎用(Ⅰ); ②襻利尿剂,一般选用呋塞米,可与渗透性脱水剂交替使用(Ⅲ); ③人工肝支持治疗(参见本《指南》人工肝部分)。

 (3) 肝肾综合征:①大剂量襻利尿剂冲击,可用呋塞米持续泵入(Ⅲ); ②限制液体人量,24h 总入量不超过尿量加500~700ml (Ⅲ);③肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素(terlipres2 sin)等药物,但急性肝衰竭患者慎用特利加压素,以免因脑血流量增加而加重脑水肿(Ⅲ);④人工肝支持治疗(参见本《指南》人工肝部分)。

(4) 感染: ①肝衰竭患者容易合并感染,常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等。②肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等。③感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。④一旦出现感染,应首先根据经验用药,选用强效抗菌素或联合应用抗菌素,同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验,并根据药敏实验结果调整用药(ⅡΟ2)。同时注意防治二重感染。

(5) 出血:①对门静脉高压性出血患者,为降低门静脉压力,首选生长抑素类似物,也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)(Ⅰ/ Ⅲ) ;可用三腔管压迫止血;或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗止血。内科保守治疗无效时,可急诊手术治疗(Ⅲ)。②对弥漫性血管内凝血患者,可给子新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子,血小板显著减少者可输注血小板(Ⅲ),可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素,对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物(Ⅲ)。

(二)人工肝支持治疗

1. 治疗机制和方法
人工肝是指通过体外的机械、物理化学或生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法,能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和组合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效(Ⅱ-2)。目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换(plasma ex- change,PE)、血液灌流(hemoperfusion,HP)、血浆胆红素吸附(plasma bilirubin absorption,PBA)、血液滤过(hemofiltration ,HF)、血液透析(hemodialysis, HD)、白蛋白透析(albumin dialysis,AD)、血浆滤过透析(plasmadiafiltration,PDF)和持续性血液净化疗法(continuousblood purification,CBP) 等。由于各种人工肝的原理不同,因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用:伴有脑水肿或肾衰竭时,可选用PE 联合CBP 、HF 或PDF ; 伴有高胆红素血症时,可选用PBA 或PE;伴有水电解质紊乱时,可选用HD 或AD(Ⅲ)。应注意人工肝治疗操作的规范化。

生物型及组合生物型人工肝不仅具有解毒功能,而且。还具备部分合成和代谢功能,是人工肝发展的方向,现正处于临床研究阶段。

2. 适应证(Ⅲ)
(1) 各种原因引起的肝衰竭早、中期,PTA 在20 %~40 % 之间和血小板> 50 ×109/ L 为宜;晚期肝衰竭患者也可进行治疗,但并发症多见,应慎重;未达到肝衰竭诊断标准,但有肝衰竭倾向者,也可考虑早期干预。

(2) 晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。

 3. 相对禁忌证(Ⅲ)
(1) 严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者。
(2) 对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。
(3) 循环功能衰竭者。
(4) 心脑梗塞非稳定期者。
(5) 妊娠晚期。

4. 并发症(Ⅲ)
人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展,并发症发生率逐渐下降,一旦出现,可根据具体情况给予相应处理。

(三) 肝移植肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段(Ⅱ3)。

肝移植有多种手术方式,本《指南》指的是同种异体原位肝移植。

1. 适应证
(1) 各种原因所致的中晚期肝衰竭,经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。
(2) 各种类型的终末期肝硬化。

2. 禁忌证
(1) 绝对禁忌证: ①难以控制的全身性感染。②肝外有难以根治的恶性肿瘤。③难以戒除的酗酒或吸毒。④合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变。⑤难以控制的精神疾病。

(2) 相对禁忌证: ①年龄大于65 岁。②肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移。③合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病。④胆道感染所致的败血症等严重感染。⑤获得性人类免疫缺陷病毒感染。⑥明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。

3. 移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗
(1) HBV 再感染: HBV 再感染的预防方案是术前拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药使用1 个月以上,术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核苷类抗病毒药物。

 (2) 丙型肝炎病毒再感染:目前对于丙型肝炎病毒感染患者肝移植术后肝炎复发,尚无有效的预防方法。移植后可酌情给予干扰素α。和利巴韦林联合抗病毒治疗(Ⅲ) 。


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