不明部位的急性胃肠道出血（翻译自克氏外科学16版）
小肠是急性出血少见的发生部位。仅2-5%的急性胃肠道出血最终定位在小肠。因为小肠难于被看到，而且精确判断出血部位常被延误，所以低发生率是值得庆幸的。小肠出血经常发生，其特点是反复发生的快速的出血，自发终止，数周或数月后又复发。大多数患者在正确诊断和有效治疗实施前，就已被通过多次阵发出血的表现而得到评估。Szold及其同事报道这种不明部位的急性消化道出血的典型病例，出血发作的周期是26个月，接受过1-20种诊断性实验，在得到诊断前接受平均20单位压缩红细胞。71例患者的出血原因如下表42-6所示。
表42-6 胃肠道不明部位出血的来源：手术治疗71例患者所见
| 诊断 | 病例（%） |
| 动静脉畸形 | 40 |
| 小肠平滑肌瘤 | 11 |
| 小肠腺癌 | 7 |
| 小肠淋巴瘤 | 6 |
| 克隆氏病 | 6 |
| “西瓜”胃 | 4 |
| 麦克尔憩室 | 4 |
| 小肠平滑肌肉瘤 | 3 |
| 结肠癌小肠转移 | 3 |
| 小肠血管曲张 | 3 |
| 小肠黑色素瘤 | 3 |
| 其他 | 10 |
| 总计 | 100 |
临床表现和最初评估
急性小肠出血的临床表现与结肠来源的下消化道出血相似。最初的处理是复苏，接下来立即进行诊断性检查：对血液动力学不稳定且便血的患者行上消化道内窥镜，对黑便患者行鼻胃管吸引。然后行选择性血管造影术或急诊结肠镜。99mTc红细胞闪烁成像在诊断下消化道出血中的作用仍存在争议。
在那些严重而持续的小肠出血的患者中，极少数可以在最初的评估中得到正确的发生部位。结肠镜检可显示出血来自回盲瓣或回肠末端，而选择性肠系膜血管造影可提示许多可能的小肠出血部位，详见下文。显然判断小肠出血非常重要的，同样重要的判断小肠的哪段在出血，这样就可以选择性的切除小肠。
但在多数患者中，当这些检查结束时，出血也停止了，而只有侵入性的检查手段才可能得到明确的诊断和治疗。
可疑小肠出血发作后患者的评估
可疑小肠出血发作后患者的评估应包括内窥镜和放射学检查。因为通过视诊和触诊外科医生非常难准确判断小肠的出血部位，所以未经检查就行剖腹探查是不合适的。这种无指导的探查术失败率很高，除非在急性非常严重的出血时才被考虑。
灌肠法
灌肠术是小肠的对比成像术，可正确诊出80%的肿块或黏膜的突出病变，比如炎性或溃疡性损害。在小肠出血发作后是首先应行的检查项目。相反，常规的小肠顺行对比成像不能充分评估这类患者，所以不用。但灌肠法无法检出血管发育不全这一常见的出血来源。
小肠内窥镜
小肠内窥镜有2种操作方法。应用儿科结肠镜“推”小肠镜，可直接看到近端小肠。这种操作需内窥镜专业人士，而且全面的观察到小肠黏膜往往是无法实现的。Sonde小肠镜是一种更小的纤维光镜，它接在结肠镜前，可进入近端空肠。当它进入后，小肠镜头端的气囊被充起，然后随着蠕动小肠镜就可被“拖”着通过小肠管腔。数小时后，通过腹平片可明确小肠镜确实已经通过小肠。当小肠镜到达回盲瓣时，它又被缓慢的推回小肠，这时可通过120度视角镜头仔细地观察黏膜。通过该技术可鉴别黏膜损伤和血管发育不全，但无法通过这种微型装置获得黏膜病损的活检。Sonde小肠镜可为70%患者成功找到原因，但很多患者对它无法耐受。Sonde小肠镜的专业人士非常有限，即使在大的胃肠外科中心中它也极少应用。
术中内窥镜
许多外科医生已经接受联合应用手术和内窥镜的方法来评估小肠。在剖腹探查术中，小肠镜由内镜专家操作。在观看时，术者将小肠镜上方的小肠小心的弄皱。手术间的灯光被调暗以便于透视时血管发育不良更好成像。确定黏膜溃疡性病损或是单个或多个血管发育不良，以帮助准确的施行外科治疗--小肠切除术。这一联合操作可发现70%患者出血部位。在血管发育不全的患者，有不好的血管造影表现，通过该方法可精确找到血管发育不全部位，以便施行限制性小肠部分切除术。
选择性肠系膜动脉血管造影
选择性肠系膜上动脉血管造影对诊断血管发育不全有意义，如每个患者均应用，可以发现这些病损存在于60%的患者中。但如果在检查是出血不活跃，那麽诊断血管发育不全就成了问题。血管发育不全是常见的获得性病损，我们并不知道哪段会出血。选择性地将导管插入供应动脉，可注射一种染色剂来将出血段染色，如亚甲蓝，这样就能利用术中所见来纠正血管造影的结果。在大出血的患者中，可以选择性的应用动脉内注射血管加压素或利用海绵或螺旋圈栓塞以暂时控制出血，此后外科小肠切除术也应施行。
麦克尔扫描
麦克尔憩室可以含有异位分泌促胃液素的胃黏膜细胞，它将导致临近小肠黏膜的溃疡。胃黏膜的顶层细胞可摄取99mTc过锝酸盐，从而在γ相机中成像，这就是麦克尔扫描。先天性双小肠也可有异位的胃黏膜，可以在该法中显影。这种方法应作为年轻患者的最初的评估方法，因为麦克尔憩室在他们中是引起小肠出血的最常见原因。
病因及治疗
血管发育不全
血管发育不全引起的小肠出血，在大于50岁患者中占50-75%，在年轻患者中占30-40%。这种获得性病损可在整个胃肠道中被发现，而最常见于右侧结肠。出血特征性的表现为阵发性，诊断困难。通过血管造影或小肠镜可确诊。在手术探查前通过内窥镜诊断的患者，适合同时硬化剂或电凝治疗。其他情况或内窥镜失败是节段性小肠切除手术的适应症。因为血管发育不全随时间推移可以获得，所以在以后的日子里有25%患者因再出现血管发育不全而出血，所以需要长期随诊。
Osler-Weber-Rendu综合征的毛细血管扩张就是由血管发育不全引起的。多数这种遗传性疾病的患者来年轻时表现皮肤和眼睛的病变，而在40多岁时或以后出现胃肠道病损，表现出血。这种毛细血管扩张是弥漫性的，手术干预无效。有报道应用结合雌激素可在减少出血次数和量方面获得成功。
肿瘤
肿瘤是引起小肠出血的第二常见原因。大多数是良性的，包括平滑肌瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤。恶性肿瘤也可导致出血，包括平滑肌肉瘤、腺癌、淋巴瘤、类癌及其他。肿瘤中心缺血是导致出血的原因。通过灌肠法或腹部CT可诊断。治疗为外科切除。
麦克尔憩室
麦克尔憩室是卵黄管的残迹，发生在回肠末端100cm内，人群发生率为2%。在小于30岁小肠出血患者中是最常见的原因。出血可以是迅速的，在年轻患者中如上消化道内窥镜结果阴性，而出血不止且血液动力学不稳定时，急诊剖腹探查是应该的。麦克尔扫描在60%中可以是阳性结果。如有出血，手术应切除憩室。
空肠憩室
空肠憩室是小肠系膜叶内发生的获得性假性憩室。1-2%患者可表现这种憩室，估计有5%导致出血。血管造影或内窥镜可诊断出血，表现为憩室的血管向外溢血。理想的治疗是手术切除。
不明部位的罕见胃肠道出血原因
据报道有一系列情况可引起不明部位的急性胃肠道出血。包括放射性肠炎、小肠血管曲张、克隆氏病、结核病、梅毒、伤寒、组织细胞胞浆病、血管炎、促胃液素分泌肿瘤患者小肠的溃疡病损、Dieulafoy病损。内科治疗适用于大多数感染性疾病和Zollinger-Ellison综合征。在其他情况下应实行肠切除。
当血液通过胰管进入十二指肠时，胰腺疾病可导致急性胃肠道出血。有报道急性胰腺炎、慢性胰腺炎胰腺切除后胰腺假性微血管瘤出血、胰腺肿瘤可出现这样的出血。出血是这些疾病少见的合并症。血管造影可明确假性血管瘤的存在，并应用血管栓塞控制急性出血。根据临床情况，可选择胰腺切除。
肝脏也可以是急性胃肠道出血的来源。出血进入肝管，再从总胆管进入十二指肠时，可表现为胃肠道出血，这种情况称为胆道出血。据报道胆道出血与肝内出血同是继发于肝脏创伤，此外还继发于肝动脉瘤或其他血管畸形、肝肿瘤、肝脓肿、肝切除后或经皮肝活检后。依据临床表现，且当内窥镜下发现在Vater壶腹处有血流入十二指肠时，可以考虑该诊断。常需选择性血管造影来明确出血部位，并行经动脉的栓塞术。
编辑：bluelove
