从病史上看，该患者出血量较大，可以在出血时行急诊血管造影，既可以明确出血部位，同时还可以治疗。如果出血已暂时停止，可试行双气囊小肠镜检查，但技术要求较高，也未必能找到病灶。
同意小肠血管畸形的诊断，但如果现出血已停止，而小肠镜未能发现病灶，可先予止血保守治疗，出院后再发立即入院行血管造影，必要时手术探查。
网友[cy3384331]：
在诊断方面：结肠病变不要忽视，低位病变为鲜血，但是回盲部及升结肠病变不见得就是鲜血，作为一般的检查还是做个全结肠镜检查为好！
网友[里军]：
小肠憩室病变不排除，反复出血量大，腹部无体征，可行小肠造影检查。
缺血性肠病不排除，毕竟年龄大，而且，双上肢的血压差别大。
必要时，再出血时剖腹探查，一方面可明确病因，也可止血。
网友[ximeng783]：
根据患者病史特点，消化道出血的部位可定在：下消化道。至于具体原因，不能因为患者为黑色柏油样便，就定为小肠出血而先行小肠镜检查，具体还需思考。
从下消化道诊断思路及患者病史特点看来要考虑以下几种可能：
1、下消化道恶性肿瘤：支持点：老年患者，反复黑便；不支持点：病程长，前后时间约为二年半，而并非楼主病史主诉所写的一年半（根据现病史），无肠梗阻的症状及体征，肿瘤标记物阴性，腹部CT未见明显占位。该诊断可能性不是很大，但也不能完全排外，可行结肠镜、小肠镜等检查有助鉴别。
2、肠息肉：肠息肉便血特点多为间断性少量暗红或鲜红色血液附于大便表面，引起大出血的少见，也可行结肠镜、小肠镜等检查有助鉴别。
3、肠道炎症性病变：常见有溃疡性结肠炎、克罗恩病、痢疾、肠结核等，结合患者病史特点，可能性不大，当然可作结肠镜、小肠镜、PPD、血沉等检查有助鉴别。
4、缺血性结肠炎：好发于老年患者，但常伴有腹部绞痛、腹泻等症状，进食后可加重。作肠镜检查有助鉴别。
5、肠血管病变：支持点：老年患者为此病好发人群，结合患者病史特点该诊断可能性最大，当在活动出血时行肠镜检查由于受肠道积血影响，可行性差，此时可行血管造影；待出血停止病情稍稳定后可行肠镜检查。
综合以上，目前患者血便量逐渐减少，下一步需作的检查应该是肠镜，就小肠、结肠出血概率及患者对于结肠镜、小肠镜耐受性来说，还是先行结肠镜。
由于患者体格检查：血压左侧120/80mmHg，右侧90/60mmHg。双侧脉搏强度明显不一，左侧较强。要考虑患者合并有：多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等血管病变可能，需进一步检查，如血管造影，彩超等。
网友[zouguangmei007]：
小肠出血的可能性大。小肠的肿瘤不能完全除外。缺血性肠病一般有腹痛，可能性不大。仍先行结肠镜检查，右半结肠出血有时也可表现为黑便，结肠镜也可检查回肠末端。如无异常可行双气囊小肠镜。凝血三项也要查。
网友[hhgjpwh]：
该病人为一老年男性，间歇性黑便一年半，再发5小时，没有提供既往病史。查体有一明显的体征，双上肢血压明显不等，这样的情况首先要考虑的是
1、系统性血管炎 主要有大动脉炎，是主动脉及其分支的慢性进行性非特异性炎症引起血管不同部位的狭窄或闭塞。为全层动脉炎。临床表现主要包括非特异性炎性症状（乏力、发热、纳差、消瘦、盗汗、ESR增快、CRP升高等）闭塞后导致的组织或器官缺血（分5种类型：主动脉弓综合症、胸-腹主动脉型、主-肾动脉型、混合型和肺动脉型）两组症状。建议完善血管造影检查，另外还要和可以累及大血管的血管炎鉴别。
2、下消化道肿瘤 病史比较长，不太支持，但也见过恶性程度较低的腺癌存活时间>两年，警惕小肠平滑肌瘤和淋巴瘤。建议完善肠镜和小肠镜助诊。
3、炎症性肠病也需要排除。
4、肠道血管发育不良 以下消化道慢性失血和贫血为主要临床特征。可发生在肠管任何部位，是引起急、慢性消化道出血的少见原因之一，可能与先天性血管发育异常、后天性获得性血管退行性变或慢性黏膜缺血有关。血管畸形是一种慢性、间断的黏膜下静脉轻度阻塞导致的血管退行性变，由于肠腔内压增高，使肠壁肌肉紧张而压迫静脉，故使静脉回流受阻，小静脉如毛细血管逐渐淤血、扩张，进而累及毛细血管前括约肌，使动-静脉交通支开放。 消化道血管畸形发生在肠壁黏膜或黏膜下，平时大多没有症状，发病时唯一的临床表现是消化道出血，表现为出血、贫血。其临床特点：（1）不明原因无症状消化道出血或大便潜血试验为阳性，病史长，可达10年之久；（2）出血多为少量、间断，也可发生急性大出血；（3）多伴有慢性贫血；（4）诊断常较困难，内镜和血管造影是诊断的主要方法。
5、缺血性肠炎 老年人多见，多有糖尿病、高血压、动脉粥样硬化等病史。可行内镜检查。
6、肠结核 该病人既往无结核病史，亦无结核中毒症状，可行PPD、ESR、肠镜排外。
网友[wanfafu]：
同意各位网友的意见，但是正向网友郝医生说的那样，怎么就可以轻易排除大肠病变呢？结肠镜应该尽快作，要先排除大肠疾病，才考虑行小肠镜检查。
其次，恶性肿瘤的可能性不大，但是良性肿瘤还是要考虑的，比如胃肠道的间质瘤，临床还是比较常见的。其可以表现为间断的出血。血管的疾病、憩室炎、息肉出血都是有可能的。恶性肿瘤、炎症性肠病、缺血性肠病的可能性不大的。总之，建议，逐步进行一下检查：
1、胃镜检查，虽说确诊的可能性不大，但是作为排除。我就曾经分别见过间断出血的患者是球部、降部的间质瘤。
2、结肠镜检查。
3、大血管的彩超检查。
4、小肠镜检查。
5、血管造影检查。
网友[laohuzhang]：
很有意思的病例，空肠扭转居然没有腹部体征！
我碰到过一个很有意思的空肠肿瘤的病人病史相近，不过腹部体征明显，且手术后发现并发有肠套叠。空肠肿瘤的病人以肠套叠表现多见，你的病例实属少见。关注病情发展。
网友[zhc0117]：
高年资外科医生都可能遇到过这样的病人，临床仅表现为下消化道出血，量大可有循环不稳表现，病因常无法明确，辅助检查，胃十二指肠镜和纤维结肠镜可明确鉴别有无上消化道和结直肠病变，全消化道造影阴性结果意义不大，胶囊肠镜价值不确定，出血期间DSA价值大，既有诊断意义，也有治疗价值，超选血管局部注入垂体后叶素，明胶海绵颗粒栓塞等可酌情选用，近期止血效果好，手术切除病变肠管可获治愈效果，关键是能否确定病变肠管，DSA可大致定位，术中备纤维肠镜，如无DSA资料盲目开腹，尤其在出血停止时常获阴性结果，造成治疗被动，紧急大出血伴休克状况，内科止血、输血不能改善应在与病人家属充分沟通基础上，剖腹探查，寻找病变肠管的方法是，在积血肠管近端开始，用肠钳夹住近端，将积血驱入远端肠管，即刻对排空肠管进行透光实验，即可发现活动性出血部位，控制系膜血管即可止血，切开肠管对系膜缘直视下检查病变肠管内膜，行肠切除肠吻合，不满足于发现一处出血灶，应同法检查其余空回肠，效果立杆见影。
