来自美国宾夕法尼亚州 Pittsburgh 市 Allegheny 总医院，肺和危重医学科的 Yadam 医生等，报告了一例表现为上消化道出血的颈动脉食管瘘患者的诊疗经过，文章发表在近期的 AJRCCM 杂志上。
病例介绍
患者为女性，60 岁。曾因头、颈部鳞状细胞癌接受半下颌切除术、上颌骨切除术及术后化疗和放疗，并发生了继发性食管狭窄。为此，患者又接受了食管上段放置大直径（中间部分为 20 mm，两端的喇叭口为 26 mm）全覆膜自扩张金属支架（镍钛-S 食管覆膜支架）和经皮内镜下胃造瘘术（PEG）置管治疗。
食管支架放置近一年后，患者因为虚弱、胃造瘘管内有暗红色并逐渐转为鲜红色的血液流出而就诊。检查显示其血红蛋白为 10.3 g/dl，血压稳定。
由于患者下咽部被易碎的肉芽组织阻塞，所以无法经口腔进行内镜检查。而通过 PEG 管逆行进入食管的鼻镜检查，显示其存在食管渗血。
随后，患者因为低血压、急性失血性贫血和意识障碍而转入 ICU。但其复苏后所进行的血管造影检查，没能发现腹腔干、胃左动脉或主动脉弓部位存在出血灶。患者返回 ICU 后，出血仍在继续，虽经多次输血，其血红蛋白还是降至了 4.4 g/dl。
而包括了颈动脉循环的再次血管造影显示，患者右颈总动脉上 1/3 部位存在一个有渗漏的假性动脉瘤（图 1 和图 2）。在放置了颈动脉支架后，渗血得以控制（图 3）。考虑到紧邻食管支架部位颈动脉血流的高度不确定性，计划将右颈总动脉牺牲作为其最终治疗方法。
图 1 显示食管支架侵蚀到右颈总动脉，造成血液外渗
图 2 颈部 CT 扫描图像，显示食管支架紧邻右侧颈总动脉
图 3 显示置入支架后的右颈总动脉
脑灌注显像检查显示，在右侧颈总动脉暂时性球囊闭塞试验期间，其右前额和额顶区的灌注只有轻、中度减少。随后，患者成功接受了弹簧圈栓塞式右侧颈总动脉牺牲手术（图 4），且没有出现即刻或远期神经系统后遗症。在其后的随访中，患者拒绝移除食管支架，并决定继续使用胃造瘘管进食。
图 4 显示经弹簧圈栓塞后的右颈总动脉
讨论
尽管食管支架置入术似乎有很多好处，但也存在一些迟发性并发症，包括支架移位、颈动脉出血、食管穿孔、食管-呼吸系统瘘、颈动脉-食管瘘，以及支架闭塞等。其中，出血和穿孔，分别见于约 3.9% 和 0.8% 的病人。
在食管支架相关瘘道中，食管-呼吸系统瘘较颈动脉-食管瘘更为常见。瘘道可在支架放置 1 周后的任何时间形成。如本例患者所示，当相关患者出现有血流动力学意义的不明原因出血时，应考虑颈动脉-食管瘘的可能。
和本例患者一样，瘘道相关并发症在接受化疗和前期放疗的患者中有所增加。据报告，颈总动脉牺牲疗法可以成功治疗颈动脉-食管瘘，以防止其进一步的出血事件。颈动脉牺牲可通过弹簧圈栓塞、堵闭器装置、或手术结扎来实现。
本例患者揭示了一个少见且易被忽视的出血来源。其最初表现似乎只是一个简单的上消化道出血，但后来被证明是颈动脉-食管瘘。这提示人们，及时识别这类瘘管，对于患者的治疗非常关键。
