患者，男性，28岁，头痛、恶心20余日，视力模糊 3日，发热、寒战伴意识不清

shenzhao

患者是室内浴场工作，室内浴场消毒多是用含氯消毒剂，会不会慢性是中毒？发热可能是中枢性的，血常规中WBC不甚高，感染原因不太像。好像血气也能说得过去，气管插管白粘痰加血丝为刺激造成，哮喘为Cl2诱发。痰培养只能参考，有口腔污染可能

从脑脊液和血常规结果看，抗生素治疗有效，化脓性脑膜炎诊断明确，真菌性脑膜炎脑脊液细胞数显著升高较少，也不能解释治疗有效，因此细菌性脑膜炎诊断应该没错，至于具体病原菌，没有培养结果无法明确。没有脑脊液压力和血气分析结果，也没有病员脑膜刺激征描述，原因不好说。
不论最后诊断结果是什么，楼主发布病情的方式不是很恰当。作为临床医生，应该按临床诊疗情况和思路发布病情，而不是根据最后结果取舍。

第二次病人已经再度意识不清，无法考证脑膜刺激征。脑脊液压力在第二次做腰穿的时候是有的为220cmH2O,血气（入院第9天）：PH值：7.26 ，氧分压85CMHg，SCO2 50CMHg，HCO3：30mmol/L。

独木桥

该患者临床表现复杂，为多系统病变:
1、神经系统：头痛、恶心、视力模糊、颈抵抗。头颅CT颅底脑沟、脑回结构模糊，脑干肿胀，脑脊液异常。瞳孔不等大。
2、呼吸系统：哮喘病史，入院后重度哮喘。血PH：7.21 ，氧分压65CMHg，SCO2 50CMHg，HCO3：34mmol/L
3、消化系统：洗肉水样大便
4、皮肤：针尖大小皮疹白色透亮，片状分布，不融合。

目前肯定有脑部炎症，颅内病变是昏迷的主要原因。但化脓性脑膜炎诊断值得怀疑。1、血象高，但分类中性不高。2、脑脊液氯化物改变。虽然抗生素治疗有效，可能与激素有关，不能说明是化脓性感染。

诊断考虑：
1、病毒性脑炎、脑膜炎：患者血象高，但中性不高。脑脊液氯化物正常。而且患者大便呈洗肉水样，需要知道大便异常和神经系统症状出现的先后时间。而且患者发病初有没有发热。
2、结核：患者多系统疾病，需要排除结核
3、AIDS：
进一步需要从结核、AIDS入手进行检查

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首先可确定为中枢神经系统感染，根据开始的脑脊液检验很容易考虑为化脓性脑膜炎，但也有不支持点：1，起病相对较缓，而且开始没有发热；2,血象中中性粒细胞不高;
我认为要考虑结核性脑膜炎,理由如下:1,患者工作环境为浴室,应比较阴暗潮湿,有利于结核菌存活;2,起病较缓;3,脑脊液中糖定量显著减低;但应与隐球菌脑膜炎相鉴别,两者症状与脑脊液改变比较相似,常规行墨汁染色(反复多次),抗酸染色,革兰染色.

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这个病例确实值得仔细推敲：
1.目前诊断：中枢神经系统感染
1）真菌性脑膜脑炎：患者在发病后出现多脏器损害的特征，一般细菌感染似乎难以解释，而病毒感染其脑脊液不符合，结核性脑膜炎在未经系统治疗情况下，体温正常症状好转的可能性不大，一般来讲应该越来越重。所以，现在应不排除真菌感染。真菌感染可以造成全身多器官损害，就本病例而言，更应考虑真菌，尤其是曲菌感染。患者在浴室工作，有客观环境存在，故不能排除。同时隐球菌感染也有可能。
2）是否存在HIV感染：患者工作环境相对复杂，应查HIV抗体明确。若为HIV感染，以上的症状和体征均可解释。
2.再次昏迷的原因：中枢感染加重可能累及脑实质；肺部病变加重，有无弥散障碍，造成缺氧，引起脑水肿。
3.下一步治疗：积极做血培养和痰培养。加强对证和支持治疗。可加用丙种球蛋白和胸腺肽调节细胞免疫，促进感染恢复。抗生素建议换用特制星（氧哌嗪青霉素+他唑巴坦），对多数革兰阴性和阳性细菌有效，且对绿脓效果更好，能透过血脑屏障，因患者应用机械通气，可能造成呼吸机相关性肺炎，其病原菌主要为阴性菌。抗真菌药应该能够覆盖念珠菌和曲菌为好，应选用伊曲康唑（斯皮仁诺）。

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目前就该患者出现腹泻而言，应该是胃肠功能衰竭了（每天解洗肉水样便1000ml）。出现洗肉水样便主要是胃肠黏膜糜烂坏死出血，sirs/cars/mars以及哮喘造成的低氧导致。而且胃肠CAP有其特点，迂回通路比较少，所以在缺血缺氧的时候很容易损伤。针对该患者保护胃肠是非常重要的，不然可能是釜底抽薪，感染越来越复杂，越难控制。
还请blueman1320 指点。


该患者化脑诊断比较明确,但SIRS应该是存在的.第二次昏迷很可能是肺性脑病,再加上胃肠道功能衰竭和呼吸衰竭可以考虑诊断MOF!臀部，大腿，会阴，胸壁皮疹，针尖大小皮疹白色透亮，片状分布，不融合.由于分布不呈神经走向,不象带状疱疹.可以采取皮疹涂片做细菌检查.zwqql可否补上肝功能和肾功能检查结果.个人以为做骨穿,行常规和骨髓培养也比较重要.至于系统真菌感染,从临床表现上看很相似,但抗菌素治疗后患者病情好转较快,好象不能解释.
患者年轻壮年,感染如此重,可能跟支气管哮喘病史多年,应用激素,或者工作环境密切相关.感染的原发灶可能在肺部.至于原发性、继发性免疫缺陷综合征的诊断也要排除.HIV感染者越来越多,对不明原因出现的严重感染,特别是轻壮年患者出现真菌感染,或者反复的带状疱疹等,我们不妨做HIV抗体检测,以排除AIDS.

脑脊液检查：乳白，微浊，潘氏试验（++++），RBC 7500×106/L， WBC 2100×106/L，多核90%，单核10%，蛋白2287.6 mg/L，糖 0.8 mg/L，Cl- 120 mmol/L。符合化脓性脑膜炎。