患者，男性，28岁，头痛、恶心20余日，视力模糊 3日，发热、寒战伴意识不清

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病例讨论 ，追踪报道，已确诊。资料齐全，很有意义，欢迎大家讨论，请主任置顶！
男性，28岁，既往体键，在室内浴场工作，有支气管哮喘病史多年，未坚持用药。
主诉：头痛、恶心20余日，视力模糊 3日，发热、寒战伴意识不清2日于2004-10-27入院。伴干咳，咳少量血丝。腹泻，呈水样，一天量约2000ml，无明显腹痛，无里急后重。
查体：体温39.7℃，心率108 bpm，谵妄，瞳孔等大，光反应正常，颈有抵抗。两肺呼吸音粗，可及少量干罗音。腹平，软，无压痛，肠鸣音亢进。
辅助检查：
血常规： WBC 16.7×109/L， N 70.8%
血生化：电解质正常，淀粉酶正常。
胸片：两肺纹理增粗。
影像学：10-27头颅CT：近颅底脑沟、脑回结构模糊，脑干肿胀
腰穿：10-26，乳白，微浊，潘氏试验（++++），RBC 7500×106/L， WBC 2100×106/L，多核90%，单核10%，蛋白2287.6 mg/L，糖 0.8 mg/L，Cl- 120 mmol/L

入院次日，体温37.6 ℃ ，昏迷加深，GCS评分8分，瞳孔右0.5cm，左0.2cm，且重度哮喘发作，转入ICU。
请大家讨论：
1.目前的主要诊断是什么？思路如何？
2.还需要进一步做哪些检查？
3.现在昏迷的原因是什么？
4.请制定进一步的治疗方案。
5.有什么不明，可回贴指出，我会尽快解答。

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病史不复述。
1，患者28岁男性，因头痛、恶心20余日，视力模糊 3日，发热、寒战伴意识不清2日入院结合查体及化验，目前诊断考虑：化脓性脑膜脑炎，支气管哮喘（重度发作），肺部感染。其出现腹泻可能是全身炎症的一部分。胃肠道是首当其冲的。
2，目前要紧的是做CSF培养及血培养。并请提供患者的相关检查如肝功能，肾功能，电解质，大便RT，大便培养等。另外生命征监测情况，血压，瞳孔，体温等。
3，目前昏迷的原因考虑脑水肿引起。引起脑水肿的原因很多。
4，治疗上主要是强有力的抗感染（降阶梯原则），选用有效透过血脑屏障的（一般这时候屏障已经破坏）三代头孢，可以连用其他如氨基糖甙类的。
氟喹诺同类一般不用，其可以诱发癫痫。另外支持治疗也是要紧的，维持循环系统稳定，内环境稳定，呼吸系统可以上呼吸机维持，胃肠内营养很重要，注意保护胃黏膜，防止肠道菌群失调加重病情等等吧，重病人一般是综合治疗。
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定位诊断：有脑膜刺激症状及脑膜刺激征，脑膜炎明确。
定性诊断：化脓性脑膜炎，依据：发热，WBC升高，脑脊液细胞数高，以中性粒细胞为主，Glu明显降低。
病原学诊断：
一、细菌性脑膜炎
1. 流脑 起病较缓，无瘀斑、瘀点，有MOD表现而无休克依据（BP？），csf RBC 7500×106/L( 是否有损伤？）可能性似乎小些。
2.肺炎链球菌 有肺部疾患，可疑使用激素可能，不排除败血症。
3.流感嗜血杆菌 小儿多见。
4. 金葡菌 无原发灶及肺部迁徙灶，可能小。
5 .产单核细胞里斯特菌 多以淋巴细胞升高为主，早期以中性粒细胞为主。
6. 出血性大肠杆菌 没见过。
二、 真菌
多数细胞数不很高，颅内高压为主，不像。
三、结核性脑膜炎
病程较长，有颅神经损害表现，应当考虑，但脑脊液不支持。
总之，化脑明确，病原学需要脑脊液涂片（革兰染色、墨汁染色）和培养及血培养明确，结合其他中毒症状，应当考虑败血症可能。
治疗：首选头孢三代（头孢噻我或头孢曲松）抗感染，其他为对症支持治疗。
病史资料没有BP、血气、大便常规及培养。

laoliu2217

1.诊断：
（1）.化脓性脑膜炎，依据：发热，WBC升高，脑脊液细胞数高，以中性粒细胞为主，Glu明显降低。
（2）.腹泻原因待查，依据：水样便，一天量约2000ml，无明显腹痛，无里急后重；腹平，软，无压痛，肠鸣音亢进；WBC升高
2.CSF培养，血培养，大便常规及培养，积极寻找病原体
3.昏迷原因考虑与脑疝有关（瞳孔由等大变为不等大）
4.治疗：加强监护，抗感染（同意降阶梯治疗原则）
5.病史未提供脑脊液压力，大便常规，血压等指标，望尽快提供