患者，男性，28岁，头痛、恶心20余日，视力模糊 3日，发热、寒战伴意识不清

zwqql

1。脑脊液压力为25cmH2O。
2。大便常规为隐血弱阳性，大便培养没这么快有的。
3。血压可。
4。血气（10.28）：PH值：7.21 ，氧分压65CMHg，SCO2 50CMHg，HCO3：34mmol/L

limbourg

诊断考虑:
1.中枢神经系统感染:化脓性脑膜炎(病原菌很象黄杆菌).证据为发热,头痛,昏迷,脑脊液白细胞明显增高.但是否同时存在病毒性脑膜炎或真菌性脑膜炎有待于进一步排除.应继续做腰穿和脑脊液培养明确病原菌.病原菌很象黄杆菌.
2.细菌性痢疾:严重的菌痢可以引起急性中毒性脑病,可以引起上述症状.
3.大叶性肺炎:可有肺炎表现,严重者可同时出现中枢感染.
血培养,便培养要积极做.
目前昏迷的原因为中枢感染引起的脑水肿.
抗生素可用西力欣或头孢他定,联合氨汴青霉素.脱水降颅压.激素,加强支持治疗,防止其他部位感染并发症.

biguochun

血沉？
虽然血沉无特异性。
既往有支气管哮喘病史，平时是用哪些药物来控制的？

zwqql

有支气管哮喘病史多年，未坚持用药，自述偶尔服用激素类治哮喘药。

smithja

低颅内压？似乎不可能吧？
看来没有猜中结果，继续努力。
阿米巴原虫感染（亚急性） 依据有：脑脊液含有较多红细胞（如果准确）、单核细胞比例10%，腹泻（常规？ ）。
看来需用两性霉素B。
查新鲜大便阿米巴滋养体、直肠镜检、可能的话取活检。
如果仍然不是，下次再猜。。。

一、诊断：中枢神经系统感染诊断成立：原因：1、细菌？2、真菌？3、结核？ （可能性小）；4、乙脑病毒？ 5、隐球菌？
依据：1、患者有间断应用激素病史；2、发热、头痛、寒战伴意识不清以及颈部抵抗等表现；3、血常规提示：WBC 16.7×109/L， N 70.8%，头颅CT提示颅内水肿，csf 提示wbc、多核细胞、蛋白等升高，糖 明显降低，提示有细菌或真菌分解；4、患者有干咳，咳少量血丝，胸片提示双肺纹理增粗，不能排除结核。
二、所需检查：下一步重点是找病原体。可以从多方面入手：血、csf、痰、以及大便涂片、培养+药敏。
三、昏迷的原因考虑：脑实质水肿
四、治疗：1、一般营养支持治疗，2、抗感染治疗是关键，3、对症治疗：高渗糖与甘露醇交替使用，利尿剂应用，制酸剂、止血药等应用，4、纠正酸中毒、防止水电解质紊乱，5、预防并发症。

脑脊液是否作新型隐球菌检查？

不好意思更正一下脑脊液压力为250mmH2O，非常抱歉打字打错了。

脑脊液当时没有做墨汁染色的新型隐球菌检查

zwqql

上回讲到患者昏迷加深，重度哮喘发作，诊断为化脓性脑膜炎，重症哮喘，肺部感染，呼酸伴代碱。转入ICU，并行气管插管，机械通气，并用甲强龙80mg，加强脱水治疗。头孢塞肟抗感染。纠正水电解质紊乱。
第7日，体温36.5 ℃，患者清醒，哮喘明显缓解，撤停呼吸机，拔除气管插管。发现臀部，大腿，会阴，胸壁皮疹，皮疹呈针尖大小，白色透亮，片状分布，不融合，周围皮肤不发红。呼吸机插管中吸出含血丝白色粘痰。腹泻，呈淡洗肉水样，一天量约1000ml。
血常规：WBC11.0×109/L, N55.2%, PLT70×109/L。
胸片：两肺纹理增多、增粗，未见胸水。因病情危重无法做肺部CT。
脑脊液常规11-5，无色，透明，潘氏试验（+），RBC 60×106/L， WBC 24×106/L，蛋白710.7 mg/L，糖 1.66 mg/L，Cl- 123mmol/L
血培养：阴性
痰培养：11-4培养：G+b(++++)
CSF培养：11－2无名真菌80%，两性/制菌 S，酮康唑 I，氟康唑/5-FC R；无色杆菌20%，药敏（略）（试验室考虑无名真菌为取样时污染。）
第10日，体温37.5 ℃，再次哮喘重度发作，再度意识不清，重新气管插管，机械通气，并用冬眠疗法。
几个问题请战友讨论：
1。目前诊断为什么？是否正确？
2。患者再度意识不清的原因是什么
3。进一步的处理思路如何？

coiny_007

很有意思的一个病历，再说一点个人意见吧。
A：患者诊断为化脓性脑膜炎，重症哮喘，肺部感染，呼酸伴代碱，经综合治疗后病情好转（体温下降，神志清，哮喘缓解且CSF检查较前次好）。但该患者10-27日入院，11-2日CSF培养结果无名真菌80%，脑脊液应该是入院时就送了吧？不得不对入院诊断的化脓性脑膜炎有疑问：？），另外呼吸机插管中吸出含血丝白色粘痰。腹泻，呈淡洗肉水样，一天量约1000ml（胃肠功能衰竭），目前要考虑诊断：1，真菌性败血症 2，真菌性脑膜炎 3，重症哮喘。，应该是原发真菌感染吧（可能与其工作环境有关）
B：再次出现神志不清，考虑是重症哮喘发作，引起的肺性脑病。注意呼吸机使用中不可把co2迅速降低，这样就加重碱血症，组织缺氧加重。
C：再次血培养 痰培养CSF培养。不知道大便培养有没有做？
根据药敏选用两性霉素B，注意毒副作用，抗菌药物继续用。防治脑水肿。加强支持治疗重要，维持内环境，呼吸循环稳定，保护胃肠道。激素最好不使用。