你是如何治疗非酒精性脂肪性肝病？

haippin：

诚然,随着生活水平的提高和生活方式的改变,非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）目前发病越来越多.简单谈谈自己对非酒精性脂肪肝治疗的体会.一点拙见,仅供参考.

1、 你是如何治疗NAFLD的？

我一般告诉患者NAFLD的治疗为"三马拉车",即控制饮食,运动和药物三联合,尤为重要的是前两匹马.

2、 饮食控制的具体标准是什么？

我没有饮食控制的具体标准,也没有看到国内或国际关于此方面的标准,我一般建议患者多食蔬菜和水果,少食高脂类事物.尤其晚餐,进食7~8成饱.

3、 对NAFLD的运动疗法你是怎么看的，具体是如何应用的？

运动疗法对NAFLD的治疗相当重要,我一般把其放在首位,建议患者应进行有氧运动,如慢跑,快走,游泳等等.每次运动具体时间和量需要个体化,且需要循序渐进,体重下降一般控制在0.5~1公斤/周,下降太快对身体有害.

4、 血脂升高与NAFLD之间的关系，对降脂药物治疗NAFLD是如何看待的？

血脂升高可引起NAFLD,但我发现二者之间并不是存在必然的关系,有的NAFLD患者血脂并不高,而有的血脂较高患者并没有明显的NAFLD.我认为NAFLD的发生可能有其它机制.降血脂药物多有肝损害,因此我一般不建议应用降脂药物治疗NAFLD.

5、 对保肝药物或中药治疗NAFLD你有什么体会？

我本人并没有发现治疗NAFLD疗效较好的保肝药物或中药,包括凯西莱,易善复和水林佳等,治疗效果均不理想.因此我一般不建议多用药物,因为同时药物要在肝脏代谢.若患者恳求开药,我一般多给以维生素(其实不算保肝药物)或基本的保肝药物,如护肝片,水飞蓟素等。

littlewave：

非酒精性脂肪肝治疗饮食举例：

早餐：豆浆200g 菜粥（大米25g，菠菜100g) 馒头（面粉75g）

茶鸡蛋 2小个（70g）

午餐：大米饭（大米100g） 清蒸鱼（草鱼150g，香菇5g）

西红柿烧豆腐（豆腐100克， 西红柿100g）

虾皮小白菜粉丝汤（虾皮3g，小白菜80g，粉丝5g）

晚餐：小米粥（小米25g) 薄饼（面粉100g）

炒合菜（瘦肉30g，韭菜100g，绿豆芽50g，粉丝5g）

拌豆腐丝 100g

全日烹调用油 15g

上述食谱可提供：蛋白质 91g，脂肪36g，碳水化合物 273g

能量7485kJ(1789kcal)

注：一些含糖低的瓜果蔬菜，如西红柿、黄瓜、莴笋、梨、西瓜、萝卜等可以生吃，作为加餐。

mgl206：

我认为非酒精性脂肪肝的治疗：

1.基础疾病治疗 ：

控制体重

调整血脂紊乱

2.应用降脂药

应用降脂药的适应证 ：

*不伴高脂血症的脂肪肝患者原则上不用降脂药物

*酒精性脂肪肝伴高脂血症,戒酒是最好的治疗,一般无需应用降脂药物

*肥胖症、糖尿病性脂肪肝伴有的高脂血症,除非同时有冠心病,否则仅对控制饮食、增加运动及治疗原发病

*原发性高脂血症所致脂肪肝在综合治疗基础上,可应用降血脂药物

3.良好的生活方式 ：

合理膳食

合理运动

4.抗氧化治疗

维生素 E

甜菜碱

N-乙酰半胱氨酸

普罗布考

5.护肝治疗 ：

还原型谷胱甘肽

门冬氨酸鸟氨酸

等等

nothingtolose：

药物治疗主要适用于1)肝功能明显异常;(2)肝病理学检查有炎症、纤维化;(3)高脂血症;(4)不能耐受长期减肥;(5)饮食或运动疗法4～6个月无反应或生化检查仍有异常。

1.胰岛素增敏剂　文迪雅不仅可以降血糖、提高胰岛素敏感性、纠正血脂异常,还可提高血浆脂联素水平,后者是对胰岛素抵抗和代谢综合征的重要激素.

2.补充瘦素、脂联素 补充生理剂量的脂联素可降低血糖、甘油三酯及游离脂肪酸的水平,明显改善胰岛素抵抗,而与瘦素合用可完全逆转胰岛素抵抗.但目前尚无此类药用于临床.

3.必需卵磷脂 必需卵磷脂是细胞膜的重要组成部分,其含量与胆固醇的比例决定了细胞膜的稳定性,且可修复已损伤的肝细胞膜.临床上有益善复.

4.抗氧化剂　能提高肝细胞抗氧化能力,阻止过氧化应激反应,可减缓脂肪肝的进行性发展.临床上用的有谷胱甘肽\N-乙酰半胱氨酸\维生素Ｃ(ＶＣ)和维生素Ｅ(ＶＥ).

5.微生态制剂 改善肠道内毒素血症是治疗脂肪性肝病的途径之一,故适当应用微生态制剂(肠泰、丽珠肠乐),减少肠菌群移位,可抑制内毒素的产生,抑制肝脏炎症反应及ＮＦκＢ的生成、ＵＣＰ 2的表达,对ＮＡＦＬＤ起到防治作用。

6.调脂药　甘乐是一种毒性极低耐受性较好的降血脂药,目前在我国主要用于脂肪肝、慢性肝损害等保肝治疗和代谢性疾病的治疗.

7.熊去氧胆酸　熊去氧胆酸(ＵＤＣＡ)具有抗氧化、稳定细胞膜作用。以往的研究表明,ＵＤＣＡ对ＮＡＦＬＤ有较好的治疗作用。

张伟：

非酒精性脂肪性肝病主要以饮食控制、身体锻炼控制体重为主。如有肝酶异常可以适当选用以磷脂酰胆碱为主的保肝药物。有发生血脂增高的情况下，使用他汀类降脂药物是安全有效的。

gotosleep：

我向范教授请教的两个问题都得到的圆满的答案，而且再加上“三张处方”我的问题基本搞清楚了，感谢各位的积极参与，以后就要在临床上多多实践了。

1、血脂升高与NAFLD之间有一定的关系，但是在临床上我们也会见到很多NAFLD患者血脂正常，血脂升高却没有NAFLD的情况。对此我也查阅了部分文献，但其结果差异很大，也不敢轻易相信；对降脂药物治疗NAFLD患者血脂升高以前一直持谨慎态度，最近有很多文献支持他汀类降脂药治疗NAFLD血脂升高。我的问题是：血脂升高与NAFLD之间的关系，对降脂药物治疗NAFLD伴血脂升高您是如何看待的？

答：血脂升高（特别是甘油三酯）和脂肪肝同样是外周脂肪细胞对脂肪贮积的能力到达饱和后出现脂代谢紊乱的表现，只是两者并不一定平行存在。有报道两者并存的概率为20-81%，当然脂肪肝可以先于血脂升高而出现，即目前血脂不高的脂肪肝患者如不改变生活方式则随访中有可能出现血脂紊乱。

对于NAFLD患者合并的血脂升高的处理主要取决于血脂紊乱的危害，也就是说降脂治疗的目的是防治动脉硬化以及急腹痛和胰腺炎（见于重于高TG血症），而不是减少肝脏脂肪沉积。目前认为NAFLD伴有LDLC-C升高通常要治疗，包括改变生活方式和他汀类药物（标准剂量常规使用，无需“加强”肝酶监测）；伴有明显甘油三酯升高的要选用贝特类药物；轻中度的话，个人认为是生活方式治疗＋减肥＋胰岛素增敏剂治疗。

2、针对NAFLD的治疗，改变生活方式和饮食习惯是至关重要的一个环节，对此也有很多运动处方和饮食处方，临床试验表明效果显著。但是客观的运动量和饮食的热量会让患者觉得无法实施。我的问题是临床上您是如何浅显易懂的把这些处方交待给患者，让其更具有可行性。

答：可以印制一些简单明了，图文活泼的小册子指导饮食运动治疗。

近年来，随着社会经济的发展和人们生活方式的改善，与肥胖相关的营养过剩性脂肪肝的发病率越来越高，且渐趋低龄化。对肥胖性脂肪肝病人而言，饮食治疗是基础，也是关键。为此，专家开出了下列适合脂肪肝病人的饮食处方：

1. 不能吃饱：控制总热量，每餐七八分饱足矣。据统计，肥胖成人若将每天的热量摄入减少20％～30％，每周体重可减轻0.5千克。2. 不能吃好：调整饮食结构，多吃粗粮、蔬菜，少吃油腻、煎炸及动物性食品。3. 不能乱吃：三餐分配应“朝四暮三”，即按早4、午3、晚3的比例分配三餐，做到“早吃饱、中吃好、晚吃少”。重点控制晚餐，不吃夜宵，不吃零食和甜食。 4. 多饮茶水，喝咖啡不要加奶和糖，少喝果汁和含糖饮料，不喝酒。5. 睡前别喝奶，以免导致热量过剩，可把牛奶或豆浆放到早餐时饮用，不要把乳品当饮料。6. 水果并非多多益善，不妨用黄瓜、番茄、胡萝卜等蔬菜代替水果。水果最好在餐前或两餐之间饥饿时食用，且每次只吃一种，尽量选体积中等，甜度不是太高的，比如梨、苹果等。此外，吃水果的时机也很有讲究，对脂肪肝病人而言，上午吃是“金”、下午吃是“银”、晚上吃是“铜”、睡前吃是“垃圾”。

具体可参考中华脂肪肝网“脂肪肝需要三张处方”。

附：

脂肪肝需要“三张处方” ——中华脂肪肝网

本文2006年发表于大众医学

通常，去医院看病的最后一道程序基本上都是病人拿着医生开出一张处方去药房拿药，拿完药、搞清用药方法之后，就可以回家了。可是你知道吗？脂肪肝和别的病有点不一样，它需要的不仅仅是一张药物处方，还需要一张饮食处方和一张运动处方。病人只有严格按照这三张处方规定的要求去做，才能获得较显著的疗效，因为饮食习惯不改变、运动锻炼不加强，光靠吃药，是治不好脂肪肝的。

脂肪肝需要“三张处方”

受访专家/上海交通大学附属第一人民医院消化内科教授 范建高

饮食处方

近年来，随着社会经济的发展和人们生活方式的改善，与肥胖相关的营养过剩性脂肪肝的发病率越来越高，且渐趋低龄化。对肥胖性脂肪肝病人而言，饮食治疗是基础，也是关键。为此，专家开出了下列适合脂肪肝病人的饮食处方：

1. 不能吃饱：控制总热量，每餐七八分饱足矣。据统计，肥胖成人若将每天的热量摄入减少20％～30％，每周体重可减轻0.5千克。

2. 不能吃好：调整饮食结构，多吃粗粮、蔬菜，少吃油腻、煎炸及动物性食品。

3. 不能乱吃：三餐分配应“朝四暮三”，即按早4、午3、晚3的比例分配三餐，做到“早吃饱、中吃好、晚吃少”。重点控制晚餐，不吃夜宵，不吃零食和甜食。

4. 多饮茶水，喝咖啡不要加奶和糖，少喝果汁和含糖饮料，不喝酒。

5. 睡前别喝奶，以免导致热量过剩，可把牛奶或豆浆放到早餐时饮用，不要把乳品当饮料。

6. 水果并非多多益善，不妨用黄瓜、番茄、胡萝卜等蔬菜代替水果。水果最好在餐前或两餐之间饥饿时食用，且每次只吃一种，尽量选体积中等，甜度不是太高的，比如梨、苹果等。此外，吃水果的时机也很有讲究，对脂肪肝病人而言，上午吃是“金”、下午吃是“银”、晚上吃是“铜”、睡前吃是“垃圾”。

运动处方

运动可有效减少内脏脂肪、改善胰岛素抵抗，进而减少肝内脂肪沉积。对有转氨酶升高的脂肪肝病人而言，少活动、多休息并不是明智的做法，唯有适当加强锻炼才能促进肝功能的尽快恢复。

据统计，若每周坚持中等强度的有氧运动时间不少于150分钟，则每天可消耗热量300千卡，4个月内体重可下降4.5千克。专家建议脂肪肝病人该这样运动：

1.最佳运动方式为大步快走，每次至少走3公里。

2.运动最好安排在下午或晚饭以后。

3.每次运动持续30～45分钟以上，每周坚持3～5次。

4.危害都市人健康的主要因素不是交通事故，而是以车代步。因此，要养成“好动”的习惯，学会为锻炼找借口，比如上下班提前一站下车，去健身中心买张健身卡，休息天去爬山或逛街，不要整天窝在家里看电视、玩电脑。

5.做到“能坐不躺，能站不坐，能走不站，能快不慢”。

药物处方

防治肥胖性脂肪肝这类现代都市病，饮食、运动、改变不良生活方式等措施比药物治疗更为重要。大部分单纯性脂肪肝（肝功能正常）病人通过控制饮食和加强运动即可康复，不需要用药。但在某些情况下，药物治疗还是必要的：

1.单纯性脂肪肝病人经饮食、运动等基础治疗后半年，体重无明显减轻、肝内脂肪沉积无明显改善者，可适当选用减肥药和保肝药。

2.脂肪性肝炎（有转氨酶升高）病人可选择多烯磷脂酰胆碱(易善复)、维生素E、益肝灵、熊去氧胆酸等保肝药物，以促进肝内脂肪沉积消退，阻止肝内炎症和纤维化进展，减少肝硬化的发生，疗程一般需半年以上。不推荐单用联苯双酯、垂盆草冲剂等降酶药物。

3. 有高脂血症的脂肪肝病人需根据高脂血症的原因、程度，以及发生动脉硬化性心脑血管病变的概率，酌情决定是否要用降脂药。儿童、青少年、孕妇，及75岁以上老人一般不用降脂药。

4.有高血压、糖尿病的脂肪肝病人，应在医生指导下进行基础疾病的治疗。

shuh_feng：

Cedars-Sinai医学中心Poordad教授讲述了非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的治疗选择。由于目前对其发病机制并不很清楚,因此治疗主要针对其发病危险因素,通过饮食调节和运动来降低体重是最有效的治疗方法。这可以改善肝功能和肝脏组织学,其机制可能是体重降低能够降低瘦素、IL-6及TNF-α水平。

对明显肥胖者,不仅要限制饮食中的脂肪摄入,限制碳水化合物也很重要。运动本身可使肌肉释放IL-6,IL-6又可下调TNF表达并刺激脂肪分解和游离脂肪酸氧化。西布曲明(sibutramine)和奥利司他(orlistat)为美国FDA批准的减肥药,但均尚未在NAFLD病人中观察过疗效。对于有重度病理性肥胖者,可行胃肠旁路减肥手术,但术后的肠道菌群过度增殖是一个不利后果。高脂血症的治疗也是重要方法之一,尽管降脂治疗的确切疗效尚不清楚,一般认为他汀类药物是安全的,但要定期检测病人的肝功能。治疗目标是将甘油三酯降至150 mg/dl以下,将低密度脂蛋白胆固醇降至100 mg/dl甚至70 mg/dl以下。

NAFLD病人大多存在外周和肝脏胰岛素抵抗,导致外周脂肪分解,大量游离脂肪酸向肝脏运输,且线粒体对游离脂肪酸的氧化降低。因此,人们试图用胰岛素增敏剂来治疗本病。动物实验显示,二甲双胍可抑制肝脏TNF表达,初步临床试验显示,它可改善NAFLD病人的血清转氨酶水平及肝脏影像学指标;但另外两个研究表明,它并不能改善肝脏组织学,而且对肝脏生化指标及胰岛素抵抗的改善也是短期的,其远期疗效尚不肯定。

新型的胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物是过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)激动剂。初步临床研究显示,匹格列酮和罗格列酮可以改善NASH的肝脏组织学,但共同的副作用为使体重增加,而且可能发生体液潴留,限制了其临床应用。

抗氧化、抗细胞因子及肝脏保护剂的疗效尚待大样本随机对照临床试验进一步确定。熊去氧胆酸能够抑制NK-κB而起到免疫调节作用,初步临床研究表明其对NASH有效,但最近的随机对照研究未能肯定其临床、生化及组织学疗效。初步临床研究提示,大剂量维生素E(400~1200 U/d)对NASH有效,正在进行大样本的随机对照临床试验。另一项小样本临床研究也观察到胰岛素增敏剂和维生素E联合治疗NASH有一定疗效。但是最近的一项荟萃分析提示,维生素E每日剂量超过400 U 可能增加病死率。

肝脏疾病包括酒精性肝病病人及NASH动物都存在腺苷蛋氨酸缺乏,因而腺苷蛋氨酸可能有一定的治疗作用。病例报告显示,甜菜碱可改善病人的肝脏酶学和组织学。另有初步临床研究显示,己酮可可碱可改善NASH病人的肝脏酶学指标,但每日1600 mg剂量导致不良事件较多,确切疗效和安全性有待进一步临床研究确认。

肠道细菌过度增殖可导致门静脉和肝脏中细胞因子发生改变,因而微生态制剂和抗生素可能有助于治疗本病。动物实验表明,微生态制剂可下调TNF水平而减轻肝脏炎症,但尚需临床研究确认其疗效。肠道不吸收的抗生素可能有助于治疗肠道细菌过度增殖,肠道很少吸收的利福昔明临床耐受性良好,可能具有一定的优势。但目前尚无随机对照临床研究观察抗生素对NAFLD的疗效。