linhua_haha：脑炎吧，不除外副肿瘤。临床特点分析：1.老年男性，亚急性起病，进行性加重；2.阵发性腹部不适，为腹胀与恶心，抱怨口内有金属味(考虑癫痫发作)，服用胃药无效。近期出现精神行为异常，出现幻视幻听幻嗅及记忆力减退(边缘系统受损)；3.查体高级智能减退，余神经系统查体完全正常。4.影像学特点：DWI上右侧颞叶、海马轻度增高信号，Flare上右侧颞叶、海马明显异常信号，增强后可见右侧颞叶片状强化病灶。占位效应不明显。
定位：幻视幻听幻嗅及记忆力减退，结合影像学定位于右颞叶及海马，边缘系统。定性：老年男性，亚急性起病，进行性加重，以癫痫发作，精神行为异常，高级智能减退为主要临床症状，结合头颅MRI边缘系统受损表现，首先考虑边缘性脑炎，可能为副肿瘤综合征。应进一步完善脑电图、腰穿常规、生化、细胞学、脑组织抗体甚至PET检查(PNS有时查脑组织抗体滴度可在正常范围内，但并不能作为排除诊断的依据，需随诊，随着病情发展，可出现多个系统受损的表现如周围神经，脊髓......。随诊很重要。)
wangzigao1985：定位：影像学发现的病灶可以解释患者的腹部不适、异味、幻觉及记忆力减退。定性：老年，急性或亚急性起病，无外伤，发热，脑脊液改变不支持脑炎，影像学不大支持血管病，又排除了中毒可能，副肿瘤依据不充分，故考虑为代谢性疾病或药物性可能。患者有高血压、前列腺增生，不知平时服用哪些药物？患者有肾结石，不知电解质、甲状旁腺功能如何？
mlihui：病例小结：老年男性，急性起病，以行为异常和精神症状以及记忆力减退为典型表现；没有头痛及发热。没有体重下降。影像学检查：右侧颞叶不正常，弥散相基本正常，FLAIR上右颞叶有病灶，有片状加强。 定位诊断：基本符合影像学表现，定位于颞叶及海马定性诊断：1.变性疾病 DLB可以有类似的临床表现，如行为异常和精神症状，但是DLB等变性疾病往往隐匿起病，进行性加重，所以暂不考虑。2.感染性疾病。病毒和梅毒感染可以有类似的影像学表现，但是脑脊液不支持。3．自身免疫性疾病。患者年龄大，可能性小，还是建议进一步查抗核抗体等。4．边缘性脑炎。影像学表现符合，虽然胸腹盆CT伴加强也没有见到可疑癌变病灶，缺少证据，临床上还是进一步查肿瘤，必要时随访(有时要在副肿瘤性症状出现要早于肿瘤出现)。5．中毒。病史缺乏，但是还是要反复排除有没有常见中毒，如CO、锰中毒等。6．代谢性疾病。这一类疾病很多，个人觉得也是检查的重点，如甲状腺抗体和乳酸等。如果最后要一个倾向性诊断的话，个人考虑桥本氏脑病。曾经见过这样的病人，一个在南方生活的东北人，女性，40+岁，和楼主的患者有些相似，颞叶和海马的病变，表现为癫痫发作和精神症状，查TPO升高，激素治疗有效。继续向各位战友学习。
cc17：换我那样的片子也是首先考虑病脑，做腰穿的。莫有压力吗？不过没有发热很不支持炎症！很多战友因为有金属味就考虑中毒，个人不同意。定位：幻嗅幻视幻听+MRI+C可见颞叶及额叶直回强化==额叶(幻嗅)、颞叶(幻视幻听、记忆力减退)，后期EEG亦支持定性：亚急性起病，老年，无发热，腰穿常规生化正常，结核，病毒等均正常，颇诡异，呵呵，只能按有强化推测，瘤子放第一位考虑。鉴别：赵兄的边缘脑炎、CJD，HIV，梅毒，少见中毒(海洛因)？！
dingxiangyuyu：男/69。010年2月底抱怨阵发性腹部不适，腹胀与恶心，抱怨口内有金属味。2010年3月3日到我院就诊，三天来行事古怪，幻视幻听幻嗅及记忆力减退。既往史无特殊。MR：右侧颞叶肿胀，DWI等信号、Flair稍高信号、强化右颞叶和额叶直回斑片状强化。定性：患者亚急性起病，首先病灶部位不符合血管分布，而则DWI未有高信号，Flair信号虽然呈高信号，但较之梗塞还是低了，那么除外血管性疾病；感觉定性方面还是从两方面入手，一是患者的既往史等相关信息，但仔细分析没有具体的指向性；二是影像学表现，DWI的等信号主要还是见于肿瘤和炎症(血管源性水肿)，单论表现确实很像单疱(可以斑片状强化)，但是刚才说了现病史无发热，CSF和病毒抗体也不支持；脑脊液IgG合成率正常暂时不首先考虑免疫相关疾病；那么结合患者的年龄，确实应该把肿瘤放在第一位(虽然CSF涂片未见肿瘤细胞)。大家考虑副肿瘤的边缘叶性脑炎的比较多，严重同意，但是目前胸腹盆腔强化CT未见明显异常，估计血液肿瘤全项检测也应该没有什么发现；那么有没有可能是脑部的原发肿瘤呢，支持点有：患者高龄，亚急性病程，病灶DWI等信号，斑片状强化，占位不明显可能呈浸润生长，要注意此种可能，如少突等目前可以先行维持目前对症治疗，反复CSF涂片查找可能的转移肿瘤细胞；是不是可行MRS等检查，或者病情持续无缓解，立体定向脑组织活检；此外查查相关特殊HIV、梅毒等还是必要的。等待结果
风起的时候：挑战性！1、MRA除外后循环血管病变，心脏检查心律失常和附壁血栓，MRS分析病灶频谱，要除外继发脑梗死的颞叶癫痫。2、引起颞叶病变的其他病毒：梅毒，人类疱疹病毒6，常引起颞叶病变的免疫病：狼疮。3、聚焦边缘系统脑炎的血清学和脑脊液的抗体检查，Hu，Yo，Ri，AntiMa，K通道抗体等。4、睾丸B超。5、PET
yzhzcl：很久没来了，今天看到wang02兄的帖子忍不住止步琢磨。总体看，应该首先考虑肠源性疾病合并脑部病变，其次考虑全身疾病合并颅内疾病，下面为大家提供一些浅显的思路：1.炎性肠病如溃疡性结肠炎和克隆氏病2.病毒感染3.白塞、结节病、狼疮等4.Wipple病5.Degos's disease 6.中毒已经不用考虑了(wang02语)7.血卟啉病8.血管内淋巴瘤9.全身栓塞性疾病
liusuifeng0916：病史很简单 发作性腹痛，幻听，幻视，幻嗅，及高级智能活动异常，整个都是颞叶癫痫的表现。mri示双侧颞叶病灶，有不均匀强化，没有明显的感染史。这种病人不是炎症就是肿瘤。炎症的证据明显不足只能考虑边缘脑炎。虽然胸腹ct没有问题，还要查查其他系统。另外边缘脑炎可以早于肿瘤出现症状。至于cjd melas，梅毒，艾滋病等都不太考虑、海洛因中毒以白质损害最为突出 单纯累计颞叶相对少见
jiweizhong：病例特点：1，69岁老年男性(不支持MELAS)，亚急性起病2，以发作性腹胀、恶心为首发症状，后出现幻听、幻视、幻嗅、行为异常、记忆下降3，查体无明显定位体征4，影像右颞叶病变，EEG右颞叶棘波、慢波，血象白细胞增高定位：右颞叶(肯定)；边缘叶(很可能，因有行为异常，幻觉，内脏症状)；枕叶(可能，因有幻视)病变部位特点：主要损害大脑皮质，颞叶为主定性：首先考虑脑病，感染性可能性大，需要重点排除单疱，HIV，梅毒其次考虑副肿瘤性边缘叶脑炎不除外，重点筛查生殖系统，淋巴系统。鉴别：不典型脑血管病；肠道疾病累及脑部；代谢性疾病等等
azyl591：桥本氏脑病三要素：典型脑病表现; 抗体升高; 对激素敏感.但桥本氏脑病表现各种各样,少数MRI有颞叶和海马的病变,似边缘脑炎.查一下ATPO,ATG.
海王之星：发作性腹痛，幻听，幻视，幻嗅，及高级智能活动异常，整个都是颞叶癫痫的表现。MRI示右侧颞叶病灶，有不均匀强化。患者没有明显的感染史，但血常规中WBC明显偏高，需要引起各位的注意，辅助检查目前没有发现有肿瘤，结合其发病呈进行性加重，还是考虑炎症的可能。
冷月寒霜：看了Wang02兄的回帖，汗颜。下次不再“猜”.所有的症状可归于颞叶病变，与影像相符。此病变为单独的脑内原发，还是系统病在脑内的表现？病灶特点：影像学上提示血脑屏障受损表现，细胞毒性损害不明显。CSF结果提示无炎性渗出、出血及坏死，IgG合成指数不高，脑内类似于MS等免疫性脱髓鞘也不支持。结合影像学，增殖性改变不明显。脑内原发病：1：同意CC17版主意见，在实际工作中，肯定首先按疱疹病毒脑炎先给以治疗。遗憾的是CSF检查如此干净，应该排除了这种可能性。2：血管病，风起兄提及的心源性或大血管源性的栓子的问题，个人以为心源性的可能性小，虽然病灶靠近皮层，但病灶太孤立，不支持。大血管源性不能完全排除。3：脑内肿瘤，太快，不是。系统病在脑内的表现：1：副瘤，楼上各位均有提及，但wang02兄提供了胸腹盆增强扫描未见异常，可能性变小。2：免疫相关性疾病，下一步应该重点排查，需要风免指标支持或排除。3：楼上几位有提及桥本脑病，应该排除一下。个人感觉与本病距离稍远。个人顷向于血管病变，系统病的血管炎，脑内血管病不能排除。
