wang02：男，69岁，右利者。2010年2月底抱怨阵发性腹部不适，描述为腹胀与恶心，抱怨口内有金属味。没有腹痛与腹泻。外院医生诊断为肠炎，吃了些“开胃药“未见好转。2010年3月3日到我院就诊，当时太太抱怨三天来病人行事古怪，出现幻视幻听幻嗅及记忆力减退。没有头痛及发热。没有体重下降。既往史：高血压服用降压药物控制良好，前列腺肥大个人史：退休工人，以前在电话公司工作，有既往吸烟历史，不酗酒。家族史：糖尿病。查体：血压144/92，体温36.5度，呼吸16神经系统查体完全正常。血红蛋白12g/dl，WBC 12400，肝肾功能正常。腹部CT：左肾有一小结石。头部核磁如下(弥散相，FLAIR，加强)。请大家积极讨论，将陆续上报后续检查结果，直至最后诊断。
冷月寒霜：wang02兄的病例基本没答对过。此次也不应该例外。猜的再多也中不了，就提MELAS吧。
gljone:双颞叶病变---脑出血？腹胀与恶心，抱怨口内有金属味---糖尿病肾病 尿毒症 胰腺癌 严重病情考虑腹主动脉夹层或者栓塞 阵发性腹部不适---腹部疾病导致抵抗力低下---病毒性脑炎 心肌梗死不考虑
shifang99：病史是阵发性腹部不适伴口腔内金属异味，后出现幻觉及记忆力减退。高血压病史。查体未见异常，实验室检查提示WBC略高，肝肾正常。MRI上看，双侧海马、钩回附近信号不正常，右侧为主，强化后右侧还有局灶强化。整体感觉像是因为这个部位的病变引起的继发性癫痫，但是是什么病变搞不清楚。不知道有没有查脑电图？
淡淡的烟香：不知患者血糖如何？特别是发作时.第二如果没有糖尿病，仍考虑脑血管疾病.影像学右侧颞叶似乎不正常
wangyulinyan：有金属味的疾病很多：诸如急慢性肾衰；金属中毒：入汞，铅，铊，铬中毒，铜锡等。觉得这个患者当成胃肠炎治疗的误诊了，使用开胃药加重了病情。出现了三幻和记忆力的减退！即海马受损了！怕的就是肝胃去痛片中的碳酸氢钠与金属反应吧或者别的物质反应！胃肠炎是什么病？-----很难猜，因为那些金属中毒性疾病常常会出现腹痛的，如果是糖尿病酮症，又服用了那个开胃药结果，如果是碳酸氢钠，结果会如何是不是加重脑部症状，引起缺血缺氧性脑病，也有可能。只是猜想！
laosadmxh：口中有金属味道，胃肠道症状，发作性精神异常，MRI示双侧颞叶异常信号，考虑慢性中毒。需排除其他脏器病变及代谢性疾病。
zhuifengruoyun：老年男性，既往吸烟史，急性起病，慢性发作性病程，主要为腹部不适；口有异味；考虑颞叶癫痫或自主神经先兆；近三天突然出现高级智能障碍，幻觉，结合头颅影像学检查所见，首先考虑边缘叶脑炎，建议全身排查肿瘤！！！
hansuocheng：男，69岁，右利者，退休工人，以前在电话公司工作，有既往吸烟历史，不酗酒。急性起病，阵发性腹部不适，描述为腹胀与恶心，抱怨口内有金属味(可疑杏仁核受累)，不久行事古怪，出现幻视幻听幻嗅及记忆力减退(精神症状明显)。没有头痛及发热。既往史：高血压服用降压药物控制良好，前列腺肥大， 家族史：糖尿病。查体：血压144/92，体温36.5度，呼吸16，血红蛋白12g/dl，WBC 12400，MRI提示FLAR右侧颞叶前部、额叶下部异常轻度增高信号信号，伴有脑沟变浅，DWI局部肿胀，增强：右侧颞叶前部、额叶下部边界不清团块状不均一强化，脑膜、小脑幕强化明显，似乎近颅底强化更明显，考虑感染和肿瘤性疾病，结核首先要考虑，淋巴瘤也做考虑之列，不知要穿结果如何？好像MELAS不会波及脑膜，会突发起病吧。
聚魂棺：根据患者病史，结合影像学特点：DWI可见双侧颞极高信号，增强MR可见脑膜部分强化，考虑可能为脑膜癌病，该病好发于中老年，多呈亚急性起病，临床进展快，主要表现为脑，脑神经，脊神经根受损三组症状，50%患者的首发症状为脑部病变，如头痛，呕吐，眼底水肿，脑膜刺激征，精神症状，癫痫发作等，多可查及原发肿瘤。患者无高颅压及脑膜脊刺激征表现，但患者老年，有吸烟史，应进行肿瘤排查，建议行肿瘤筛查及CSF细胞学、生化常规检查。患者有腹胀、恶心、及口内金属味是否为癫痫发作有待明确，可行EEG检查。
wang02：冷版太谦虚了！其实在下的病例比起北京市的疑难病例讨论要常见多了。为了避免离题太远，先告诉大家这不是中毒。影像学右侧颞叶不正常，弥散相基本正常，FLAIR上右颞叶有病灶，有片状加强。 病人开始的症状是发作性。我们能在丁香园上最大限度地学到东西，主要依赖于对病例的反复琢磨及分析。不到万不得已，最好不要猜。否则即使猜对了，也没有什么光彩的。病理分析需要一步一个脚印。
beicong：1 老年男性,渐起躯体不适,幻觉,记忆力减退5月.既往有高血压病史.2 查体无神经定位体征3 头颅MRI 右侧颞叶DWI,FLAIR上弥漫性稍高信号，片状增强.定位:右颞叶 定性:肿瘤?非特异炎症?"阵发性腹部不适，描述为腹胀与恶心，抱怨口内有金属味.行事古怪，出现幻视幻听幻嗅及记忆力减退"可以用颞叶病灶解释.不知起幻视幻听幻嗅内容,是生动性还是模糊性的?说来听听?片子上看右颞叶FLAIR上弥漫性稍高信号无明显强化,强化处FLAIR信号又不高,有点怪。进一步行腰穿,脑电图,磁共振波谱分析.
migraine：主要是颞叶受累、颞叶癫痫。考虑：1梅毒(麻痹性痴呆)。2副肿瘤(边缘性脑炎)。3结缔组织病。
jiahua18：症状呈反复发作性，考虑症状性癫痫，精神运动性发作可能大。老年患者，病程较长，右侧颞叶病灶定性较难。考虑有无慢病毒感染，淋巴瘤，自身免疫性疾病，甲状腺相关性脑病等。期待结果，不知会不会出这个框子
zhaochob：临床特点分析：1.阵发性腹部不适，为腹胀与恶心，抱怨口内有金属味，服用胃药无效----找不到外周性因素，应考虑特殊内脏感觉性癫痫发作，与边缘系统受累有关2.三天来病人行事古怪，出现幻视幻听幻嗅及记忆力减退----指向颞叶病变3.起病较急，就诊时似乎在起病2周之内4.年龄偏大，63岁。影像学特点：1.DWI上右侧颞叶轻度增高信号----轻度细胞毒性水肿伴血管源性水肿。2.Flare上右侧颞叶、海马明显异常信号。3.增强后可见右侧颞叶片状强化病灶。诊断主要考虑与免疫介导有关，结合其年龄和病变部位，首先考虑边缘性脑炎，可能为副肿瘤综合征。鉴别诊断主要是脑静脉血栓形成
maolunlin：该患者病初主要表现为消化道不适的症状，估计就一周内进展出现有精神异常的表现。个人感觉：头颅MRI 上似乎右侧海马区强化病灶，但不是很明显。1、结合患者有高血压(高血压多少年、几级)糖尿病病史。如果从内分泌代谢角度，用一元论解释，是否为糖尿病肾病、糖尿病酮症酸中毒并发脑病，楼主有意隐瞒了相关的化验结果。2、患者是一个亚急性起病过程，由局部消化道症状并发有精神症状，既然排除了中毒因素，那更倾向予副肿瘤综合症(起病方式好像有点差异)，原发病灶考虑为消化道或泌尿生殖系统肿瘤。楼主没有提供腹部其他脏器的CT、B超检查结果，以及肿瘤标记物检查结果。如确实有异常占位，考虑为副肿瘤性边缘叶脑炎，一般颞叶内侧可见强化病灶，查抗Tau抗Hu抗体有助于鉴别。
sxw0133：发作性的临床表现以及MRI异常提示患者应该是颞叶癫痫发作，问题是定性是什么？结合年龄考虑需排除感染以及副肿瘤综合征，下一步应该会有腰穿以及相关结果。血管病不像，而MELAS似乎众多不支持点。糖尿病？楼主只是说家族史有DM，患者好像并没有明确的DM？期待结果。
wang02：病人2010年3月3日入院，入院时候收诊大夫当天就上了阿昔洛韦与抗癫痫药物。第二天病人自己觉得发作性腹部症状略有减少。其他检查：外院脑电图检查正常。我院重复脑电图提示频发右颞叶棘波及慢波。入院第二日脑脊液检查：白细胞0，红细胞0，蛋白与糖水平都正常，单纯疱疹与带状疱疹多聚酶反应都阴性。脑脊液IgG合成率正常。没有寡克隆抗体。脑脊液细菌抗酸与病毒培养均阴性。脑脊液细胞病理没有看到癌细胞。胸腹盆CT伴加强也没有见到可疑癌变病灶。请问下一步该怎么办？
