「内镜对接技术 」巧妙解决完全性食管梗阻

2015-10-23 16:48 来源:丁香园 作者:Tang
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完全性食管梗阻(CEO)常见于放疗、腐蚀物灼伤或食管手术后的患者。外科手术治疗病死率高,已有文献报道「顺行 -逆行内镜技术」或可有效治疗食管复杂性狭窄,然而目前尚无有关内镜下成功治疗高位梗阻(累及食管上括约肌)或大范围 CEO 的文献报道。

为此,来自法国艾克斯马赛大学的 Gonzalez 等进行了一项回顾性研究,证实了「内镜对接技术」治疗 CEO 的有效性,为治疗食管复杂性狭窄或完全性梗阻另辟蹊径,其结果发表在了近期的 Endoscopy 上。 

研究最终共纳入 9  例自 2012 年起在该中心接受 CEO  内镜下治疗的患者,研究的主要观察指标为该内镜技术的可行性、安全性和有效性。

根据梗阻长度将患者分为两组:组 1  为食管破坏长度 >5 cm,包括 3  例患者(取金属支架时食管破裂 2  例,腐蚀物灼伤 1  例);组 2  为食管破坏长度 1-3 cm,包括 6  例患者(颈部鳞癌放化疗后 4  例,食管上括约肌水平以上吻合术后 2  例)。所有病例均于术前获得明确内镜下诊断并通过 X  线评估梗阻长度。

主要操作方法及步骤

所有患者均行气管插管全身麻醉,首先行外科胃造瘘术,逆行内镜经胃造瘘管道进入,顺行内镜常规经口进入,主要通过 2  种内镜介入操作(分别为 2.8 mm  内径和 3.8 mm  内径的单通道内镜)。随后进行球囊扩张,梗阻再通的过程均在 X  线下进行。

以其中 1 例患者为例说明具体操作步骤:

1.  应用超声内镜引导下细针穿刺针(EUS-FNA )通过近端的内镜穿过梗阻部位到达食管下段,穿刺针的位置可通过远端内镜进行确认;

2.  从近端内镜插入导丝通过梗阻段,两端的内镜通过导丝对接(可在 X 线下观察到);

3.  用 15 mm  的球囊导管经导丝对梗阻部位进行扩张;

4.  在导丝引导下置入全覆膜自膨式金属支架(SEMS),待支架自行膨胀以解除狭窄;

5.  常规 1  个月后移除支架;

6.15 天后开始第一次球囊扩张,随后每月 1 次直至痊愈。随访 2  年可正常进食。

食管梗阻图片.JPG
图 a.  在远端内镜视野中见穿刺针通过食管梗阻部位;图 b. X  线下见近端内镜和远端内镜经导丝引导通过梗阻部位进行对接;图 c.  将全覆膜金属支架(SEMS)置于梗阻部位,视野中可见逆行内镜的白光穿过支架;  图 d. 随访 1 年后,内镜下见梗阻完全治愈。

具体操作视频如下所示

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为了控制并减少盲穿的风险研究者采取了如下措施,即粘膜穿刺部位和器材的选择主要依据解剖位置,应首先行 CT  扫描以避开血管以及反复运用射线轴确定两个内镜的位置和穿刺针的方向,确保沿最佳路线穿刺。

研究结果显示,所有的 9  例患者均未出现围手术期麻醉意外、穿孔或严重出血,其中 2  例患者出现迟发性出血,均通过内镜完成止血治疗。平均 8  个月(2-32  个月)的时间内接受中位数为 7  次(3-55  次)的球囊扩张后,所有患者均成功获得食管再通,可正常进食。

最后,研究者认为,对于完全性食管梗阻,尤其是梗阻范围大、梗阻累及食管上括约肌的患者,「内镜对接技术」不仅可行,且安全有效。然而,梗阻部位的再狭窄仍是困扰临床医生的主要问题。

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编辑: 罗妍

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