导语：2015年3月27日，“肝切除术围术期管理大赛”踢馆第二季之“肝门部胆管癌围术期管理大赛”在广州举行，在大会开始之前，丁香园非常荣幸邀请到了复旦大学附属中山医院樊嘉院长来和我们近距离聊一聊。
丁香园：樊院长您好，非常感谢您在百忙之中接受我们的专访。“肝切除术围术期管理”这个话题体现了肝脏大夫在手术之外对整个手术进程的关注，您去年10月发表了国内首个多学科肝切除术围术期管理专家共识，请您谈谈您对这个共识的看法？
樊嘉院长：肝脏手术的围手术期管理非常重要，因为我国的肝癌患者往往伴有肝硬化，伴有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等病毒的感染。要在肝硬化、肝炎的基础上进行或大或小的手术（手术大小取决于肿瘤的大小、部位、深浅、位置等），这些均会影响到患者的术后恢复。
对于上述的这些认识，我们需要形成一个共识。以往由于对这些方面的不予重视，比如20年前，术后因为肝功能不全、肝炎爆发或者由此引起的肝功能衰竭而导致的死亡率相对偏高。
之后，医师们逐渐开始关注围手术期管理，比如术前抗病毒治疗、术后改善微循环、使用针对细菌、病毒、手术创伤等引起的炎症的消炎药物。在术中及术后使用乌司他丁改善微循环，可有效降低炎症反应，有利于肝功能的快速恢复。
基于这些共识，我在去年发表了肝脏手术围术期管理专家共识，现已被越来越多肝脏外科医师认可，并且在临床应用过程中不断地加以完善与推进。
丁香园：近年肝癌的生存率提高并不明显，您认为影响疗效的主要因素是什么？
樊嘉院长：影响肝癌术后疗效的因素很多，与肿瘤大小、分期、生物学行为、
手术治疗方式以及包括术后随访、抗病毒治疗等在内的术后管理均有关系。这些因素均会影响到术后肿瘤的复发与肝癌患者的长期生存，应该予以重视。但这些因素不能简单地排列主次，因为有时虽然肿瘤体积较大，但术后预后良好；而有时肿瘤体积较小，却术后预后不佳。这些结果的出现与肿瘤的生物学行为、肿瘤的治疗模式方式都是密切相关的。了解这些影响肝癌患者术后长期生存的因素，并针对这些因素进行研究，去除不利因素，如此将有利于肝癌患者术后的长期生存，提高患者的生存率。
丁香园：肝癌外科有联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）治疗巨大肝癌的应用，国外多用于转移性肝癌，您认为对原发性肝癌是否也适合，对肝癌复发率是否有影响？
樊嘉院长：ALPPS手术方式是近年来兴起的一种手术方式，以往这一手术方式主要针对肿瘤位于一侧肝脏，体积大约占据30%-60%肝脏的巨大肝癌。这些患者无法行一期手术切除，需要先行介入治疗，待肿瘤体积缩小后再行手术切除，手术切除率大约为15%。如果只做介入治疗而不能手术切除，则患者的长期生存率将明显下降。
ALPPS手术先将正常肝脏与肿瘤所在部分肝脏进行离断，结扎肿瘤所在部分肝脏的门静脉，促使剩余正常肝脏快速增生，当增生到一定程度后可予以手术切除。没有肝硬化的患者，一般要求30%以上的残余肝，才能维持肝脏的正常功能；伴有肝硬化的患者，依据肝硬化的严重程度不同，一般要求达到35%-40%以上的残余肝。
在国外，转移性肝癌位于一侧肝脏的患者，若不伴有肝硬化，手术后正常肝脏增生比较迅速且明显，一般只需要一周，最长不超过两周，肝脏体积就可增长一倍。对于伴有肝硬化的患者，肝硬化程度越严重，术后肝脏增生速度越慢，需要的时间就越长。
所以，对于严重的肝硬化或者纤维化的患者，ALPPS手术方式是不适合的。对于肿瘤位于一侧肝脏，且体积占据60%以上的轻度-中度肝硬化患者，可以采用ALPPS手术，部分患者可以获得较好的治疗效果。这些患者术后是否容易复发，还有待于更多的病例积累。
从理论上讲，将正常部分肝脏与肿瘤所在部分肝脏离断，会产生大量生长因子，促进残余正常肝脏快速增生。若有肿瘤细胞残余，也会促进其快速增生，因而会增加肝癌的复发率。但现在还有待于进一步的实验或临床的大数据观察，才能够下结论。
丁香园：您最近报道了利用废弃良性疾病肝切除组织成人－儿童肝移植，这是否是扩大肝移植供体的一种办法？是否存在伦理学方面的争论？
樊嘉院长：利用废弃良性疾病肝切除组织进行成人－儿童肝移植是可行的。比如位于尾状叶的直径约7cm的良性肿瘤进行手术切除，需要切除左半肝；若在以往，切除组织则会被废弃。对于需要切除左半肝或者右半肝的良性肿瘤的患者，若有切除组织可以使用，完全可以成为供体；由于此类供体的体积往往较小，所以一般只能使用在需要进行肝移植的儿童身上。这些患儿获取供体（比如亲属供体等）来源较少，若可以利用废弃良性疾病肝切除组织，则可以大大增加供体来源。若有这样的一例病例，就可拯救一位患儿。
从伦理上讲，因为需要供体患者的知情同意，家属的同意签字，并且供体本身是废弃良性疾病肝切除组织，可以说是“废物利用”，却能够拯救另一患者的生命；不会因为要做移植，而过多切除患者肝脏，或者延长手术时间，或者增加手术费用，因而是符合伦理的。
到目前为止，完全使用废弃良性疾病肝切除组织成人－儿童肝移植的只有一例，但随着此种概念的逐渐被认可以及临床应用例数的逐渐增加，将成为一种供体来源的渠道。
丁香园：肝癌STORM研究是阴性结果，靶向治疗遇到瓶颈，今后靶向治疗是否还有突破的希望？
樊嘉院长：STORM研究主要针对手术切除术后或者介入治疗术后肿瘤的复发与转移，尽管在这一方面失败，但它的治疗药物索拉非尼目前还是治疗肝癌的唯一的靶向药物，治疗效果虽然不明显，但仍有一定作用。
今后，随着研究深入，在针对原发性肝癌的治疗中，会出现更多靶向药物。针对肝癌的靶向药物研究比较复杂，因为肝癌细胞的分子靶点、信号传导通路比较复杂，多个靶点或者多个标志物的存在，都会影响到肝细胞肝癌的发生与发展。
针对单一靶点的药物不一定能够解决问题，针对多个靶点的药物却会引起很多副作用，因而肝癌的靶向药物研究存在很大困难，但前景还是美好的。
丁香园：您目前是中华医学会肿瘤分会的全国主委，想请您透露下分会今年主要的工作和未来发展方向？
樊嘉院长：中华医学会肿瘤分会将继续推进全国范围内的包括肿瘤的临床工作、研究工作以及与肿瘤相关的比如预防、流行病学调查等本职工作，引导合适的技术应用于临床。前段时间，分会刚刚评审了肿瘤的高通量测序的论证，这项工作的完成对肿瘤的靶向治疗、肿瘤的基因测序具有推进作用。
另外，分会还会组织召开学术会议，比如全国肿瘤大会等；分会下属众多学组也会组织召开专业会议，这些会议将会带动并推进全国肿瘤学研究与临床的发展，起到平台与媒介的作用。
丁香园：中山医院承办了第二届中国医院品管圈（QCC）大赛，您也是中国医院品管圈联盟副主席，请谈谈您的经验和体会。
樊嘉院长：中国医院品管圈主要是医院质量持续改进的一项工作；医院的工作是全方面的，不仅仅是医疗，而是包括医疗、教育、研究、管理、服务等。既然医院工作是全方面的，因而就存在质量问题；质量与数量相比，质量是第一的，是需要放在首位的。医院服务的对象是患者，因而更加需要注重质量与安全。
中山医院的质量持续改进活动于2007年开始，相关工作开展较早，因而赢得了中国医院品管圈联盟的信任，于去年承办了第二届中国医院品管圈大赛，取得了良好的社会效应，对推进质量持续改进活动起到了促进作用。在每家医院只能推荐一个QCC项目参加比赛的限制下，去年共有157家医院，约161个QCC小组参加了大赛，引起较大的反响，也取得了实质性的效果。这项工作今年将继续推进，是个永恒的主题。
丁香园：您不仅发表了这个多学科专家共识，同时还是“肝切除术围术期管理大赛”踢馆第一季之“肝中叶切除术围术期管理大赛”的大会主席，请您给我们回顾下第一季大赛的情况和精彩瞬间。
樊嘉院长：因为有“肝切除术围术期共识”的推广与发布，去年肝胆外科的知名专家都参与了“肝切除术围术期管理大赛”，参加人数众多，场面非常热闹，并具有很好的实质性内容。大赛期间专家们形成一个共识，关于在肝脏手术切除的围手术期如何管理好患者、如何降低炎症的发生、如何减轻炎症程度，从而有利于患者术后肝功能的恢复，降低术后并发症的发生率，降低死亡率，提高生活质量与生存率。在这方面，大赛起到了很好的推动作用。这届活动是上届活动的延续，在内容方面是上届活动内容的补缺，这项工作将在以往工作的平台上进一步提升。
丁香园：从去年全国赛、今年踢馆赛一路走来，一系列赛事为肝脏外科医生临床交流提供了一个切磋、探讨、交流的平台，樊院长对这样的交流形式有何建议？
樊嘉院长：对任何一件新生事物，从开始发起、形成到共同参与，这需要一个过程；若是一件新生事物得到大家的认可与兴趣，那么这项工作是有意义与价值的。参加这些赛事，对肝脏外科医生今后的学习与工作的进步，都将起到推动作用。这项活动的举办，对手术及围手术期的管理方面形成了共识，就是去年发布的“肝切除术围术期管理专家共识”。当然，随着时间的推移、经验的积累、研究的深入，这项共识将会不断地完善与改进，会起到很好的促进作用。
丁香园：大赛马上就要开始了，作为大赛的共同主席，樊院长谈谈您的期望和寄语。
樊嘉院长：希望通过“肝切除术围术期管理大赛”，促使肝脏外科医师们进一步认识肝脏与肝脏手术，进一步认识肝脏手术引起的炎症反应以及控制炎症反应对术后肝脏功能的恢复和改善患者的生存质量、提升生存率的重要作用。
