王捷教授:手术应激与脏器损伤

2014-02-24 13:09 来源:丁香园 作者:
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丁香园:今天的主题是手术应激与脏器损伤,是王教授您擅长的领域,总共三四个问题,大概是一个小时左右的时间,希望教授畅所欲言。我们知道手术应激是一种非特异性的防御反应,请问王教授是如何看待手术应激的呢?

王捷教授:应激反应,是指个体对各种不同应激源刺激所致的各种生物、心理、社会、行为方面的变化。像疼痛后的躲避、压力下的消化道溃疡及抑郁等都可以看做是应激反应。手术应激就是外科手术所致应激反应包括神经、内分泌、代谢及免疫功能的变化,从而影响外科疾病的预后和转归,处理不当会发生严重后果。

我从业三十余年了,每年的手术量大概是三、四百台,而且近年来手术越做越大,以前做一些甲状腺、胃、肠等的手术就觉得很了不得,但是现在做都是些大手术,例如巨大肝癌切除、胆管癌根治术、whipple联合血管切除重建等等。肝门部胆管癌根治术以前只有很少的医生能做。

做肝切除手术的老专家,给我印象中最深的就是上海中山医院的余业勤教授,很早就讲肝尾状叶如何切除,当时全国只有二十几例报告,大多数是他的病例。当时肝脏有些部位的手术是很难做的。现在肝脏手术没有禁区。器官移植方面,自从黄洁夫教授从澳洲回来以后掀起了国内第二波肝移植高潮。全国很多大中型医院都开展起来,而且现在大家做的越来越好,超越了当时的水平,如广泛开展了活体肝移植。

最近,肝脏切除手术领域,出现了联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术。所以,近年来随着手术越做越大,机体的创伤肯定会增加,由此也会产生相应的应激反应,如炎症反应等。应激是机体对创伤的一种防御性反应,机体先要抗击、修复、御防,然后再慢慢康复的一个过程。但在这个过程中也有部分会发生过激反应。

某些炎症因子释放过多了,超过了局部调节能力,促炎-抑炎失衡,启动瀑布式炎症级联反应,引发过度炎症反应,就有可能导致器官、组织的损伤,甚至全身各脏器功能减退。比较常见的是肺(急性呼吸窘迫综合症)、肾脏(急性肾功能不全)、脓毒血症等。也有在肝脏切除术后发生肝功能衰竭等。因此,手术所产生的应激反应,好的方面促进了手术创伤愈合,坏的方面可能导致不良后果,着确实是个不可忽视的问题。

丁香园:刚才王教授也谈到炎症反应在外科领域也受到越来越多的重视,我想问一下手术应激和炎症反应这两者之间存在怎样的关系呢?

王捷教授:这两个是密不可分的事情,或者是泛和精的关系。手术是治疗外科疾病的主要方法,它被看作是人生中的负性生活事件,成为困扰许多患者的主要应激源。我们常常可以看到病人在围手术期都带有不同程度的焦虑、恐惧,表现为手术前后的失眠、早醒、噩梦等睡眠障碍,手术中的精神紧张等。这些都是病人对手术的一些应激反应。

而对我们临床医生最重要或者说是必须由我们专业性的诊治来引导且如果应对不适当会导致严重后果并引起医疗纠纷的应激反应就是炎症反应。炎症反应其实是应激反应中的一种且非常重要的机制。有一些比如肉眼可见的切割、创伤可以看到,但是这个创伤背后带来的炎症也应当立刻意识到。

炎症反应是手术后必然发生的一种病理生理过程,局部的炎症反应造成血管通透性增加、组织水肿、免疫细胞浸润等,并释放炎症因子和介质。这些炎症细胞和其释放的促炎及抗炎因子及介质构成了复杂的网络体系,而该体系的平衡和稳定很大程度上决定了手术患者的预后。

而多种严重的创伤因素如重大创伤、缺血再灌注损伤、严重感染等可引起促炎因子过度释放,超过局部调节能力,导致促炎-抑炎失衡即过度炎症反应。如未及时控制就会激活细胞内信号通路,启动相应的基因转录,诱导正常细胞凋亡,导致重要器官组织损伤,而进一步的组织损伤会释放更多的促炎因子,启动瀑布式级联反应,造成炎症损伤扩大化,引起全身反应性综合症,并最终导致严重的并发症如多器官功能衰竭、感染性休克甚至死亡。

因此在这个问题上要原则清楚,不管手术也好,围术期处理也好,应当尽可能的把炎症反应降到最低,而且要尽可能的诱导炎症使其往促进机体恢复的方向发展。避免带来除了创伤以外的其它的附加损伤。以前做肝脏切除手术是挖一块,由于对整个手术的认识不足,对机体的防御反应认识不足,当时手术的死亡率在百分之四十左右。现在我们手术死亡率降低在百分之五以内,甚至有些可以降低到百分之三、百分之一这样的水平。

首先从技巧上切除的更加准确了,在离断过程中止血更彻底了,对失活组织留的更少了,而且对需要保留的肝组织保护的更好。手术后,如刚才吴教授讲的,用乌司他丁等药物去控制炎症的过度反应。有时候需要短期的激素治疗,如器官移植后抗免疫排斥的一些药物去减少机体的攻击或不当的应激。

所以在这种情况下,后期生存的机会就多了,病人的恢复就好。大手术下来我们最主要要看的地方有以下几个:一个是心率,心率如果不是很快,说明这个手术做的很平稳,二是血压,血压要稳定,脉压差要稳定,三是尿量,四是有无发烧。

如果病人的术后生命体征平稳正常,这就说明这个病人的炎症反应、应激状态基本都在可控范围之内。其实重视围手术期的炎症反应控制和近几年流行的快速康复外科(fast track surgery)有异曲同工之处,或者说这两者很大一部分是交集的。只是前者着重于对炎症损伤的控制和处理,后者着重于患者的快速康复。这些也是医学的进步。

丁香园:认识炎症反应有两面性,但是如何认识炎症反应,过度的要去调控的对经验比较浅的医生比较困惑,请您分享一下经验,可能会产生过度的炎症反应需要去提前调控的。

王捷教授:这是需要医生终身学习的,毕竟我们刚入门的时候也是什么都不明白,看了书之后什么都想干,什么都敢干慢慢到最后了解哪些该干哪些不该干。就是说我们是在尝试着干,我们的认识也是这样的一个过程,认识哪些是可控的,哪些是不可控的。

对于炎症的控制首先我们要明白其目的,其目的是通过合理的围手术期评估、监测和处理,应用包括手术在内的治疗优化措施,降低手术造成的全身和局部创伤效应,控制过度炎症反应极其不良后果,从而加速患者康复。

具体来讲我们可以分为术前、术中和术后三大部分。术前我们要评估病人的创伤承受能力,以避免术后发生过度的创伤炎症反应。如全身营养状况的评估及纠正,重要脏器的功能评估及改善。像肝切除术前,我们强调肝脏储备功能的综合评估,并确定肝切除安全限量;

术中我们要重视控制麻醉和手术带来的创伤应激,如选择合理的麻醉方式,术中维持血流动力学稳定,术中的操作要准确轻柔,在确保手术根治性同时最大限度的控制术中出血和创伤,例如肝脏手术中血流阻断技术和肝实质离断技术的正确选择等;

术后要有严密的监测,如病人的生命体征:体温、心率、精神状况、尿量等等。要有炎症反应的评估如血白细胞和中性粒细胞含量,C-反应蛋白含量,近年来,还可以采用芯片检测炎症因子如TNF-a、IL-10、6等。

术后还要重视炎症反应控制的策略包括:液体管理、营养支持、药物和镇痛等。其实这是一个很大的课题,也是一个基本功,考核基础知识、基本技能、临床实践这三方面。

医学是经验科学,还没有办法用一个模式去看待。年轻大夫往往就局限在一个模式里,用一个公式来套用。对于一个临床现象的改变他是观察不到的,只有在扎实的临床知识基础上,通过临床的不断实践,不断总结,才能认识到每个病人的病情都有不同的地方,同样的症状在不同的病人可能代表着不同的意义,只有认识到这些,然后才是一个行为的改变。

丁香园:现在医学领域推崇“个体化”、“多学科”治疗,王教授您也是领域内个体化治疗的领军人物,请分享一些个体化治疗的经验。

王捷教授:的确,随着社会科技的进步,医疗行业之间的交流也越来越广泛,快捷和透彻,所以我们现在出了很多共识和指南,这个其实也是在规范我们的医疗体制。指南也好、共识也好,使得我们认识事物发展的一些共性,基本遵循的一些规律,把这些发现出来以后就可以做得更科学。

但是话又说回来,所有的医学工作者,还在探索过程中,不能将共识指南千篇一律的应用在病人身上,不要完全被束缚了。如果完全被束缚了,我们就停滞了。以前侵犯血管如下腔静脉、门静脉和肠系膜血管的肿瘤手术基本不做,原因是疗效不好,而且风险也很大,但是现在随着一些辅助性治疗措施的完善,手术安全性提高了,根治性也提高了,就可以去完成了。

现在消化道肿瘤都看的很清楚,先去新辅助化疗、放疗待肿瘤降低临床病期及转移的淋巴结,为无手术条件的患者提供手术的可能,提高根治性手术的切除率,而且由于瘤体缩小可使手术范围相对缩小,有利于手术中最大限度的保留正常组织这样疗效好,而且做起来又轻松,那肝癌、胰腺癌将来会不会出现这种情况需要进一步研究。

我分享一个病例一个胰腺癌肿瘤患者,肿瘤直径达六公分,我们先让他在肿瘤科做化疗,经过四个疗程的化疗后只剩下三公分,三公分就提示有机会手术切除,然后进行手术切除,术后病理提示动脉鞘还有残留的癌灶,然后进行术后化疗,现在病人恢复的特别好,生存期也延长了。

如果按照以前这种情况,就缴枪了,没有其他的好办法。所以我个人感觉,局部晚期的,或者是有一部分,通过综合治疗的方式可以有效的达到治疗效果。还有八十岁的老人,结肠癌伴右肝广泛转移,很多家医院告诉他剩下三个月了,后来来到我们医院,我们行结肠切除和肝脏全切手术,然后化疗,随后该患者又存活了三年,三个月和三年是不同的。

所以说医学是在实践中发展的。既要按照指南共识等这些建立在循证医学证据上的原则来指导自己的临床诊疗活动,又要因人而异,量体裁衣,在充分考虑每个病人的个体情况如性别、年龄、体重、生理病理特征、伴发疾病以及遗传因素(如药物代谢基因类型)等综合情况的基础上制定安全、合理、有效、经济的综合治疗方案,这种方案肯定是最适合这个病人但又不同于其他相同疾病的病人,同时又有据可循的。

如今人类对事物的认知仍然是飞跃式的前进,但正如一个人的力量有限,知识面没有那么广,不能把所有人的任务都让一个人去做,各个专业的人才对相同疾病的认识角度不同,提出的见解亦不同,因此这需要相互协作、相互分享,即多学科合作,这样可以提高疾病的认知深度和治疗效果,并推动医学研究的发展。

丁香园:这些年您外科领域也做了很多,从业多年您遇到哪些困难,取得那些成果,或者说收获了哪些经验能否跟我们分享一下,让我们学习一下,让年轻一辈的医生能够沿着前辈的脚步一步一步的进步。

王教授:我当年本来不想学医,想报理工科类,但是在父母的劝说下选择了学医。我觉得第一是要干一行爱一行。在那个年代,很多人改行去做医药代表,做其他的一些工作去赚钱,而且当时改革开放的情况大家都清楚,机会很多。医生这个职业并不能让你财大气粗,官名显赫,如果你不热爱这一行,是不可能静下心来,不断专研的。

第二个很重要的一条就是要坚持自己的信念。医学是个很辛苦的专业,如今可以用艰难来形容,如果你不是一个坚定的人,如果没有救死扶伤高尚信念来鼓励自己,如果你把功名利禄看的很重,那你不可能在医学的道路上走的坚实、持久和富有成就。

第三个就是要持续终身的学习,医学这个行业与其他行业还有一个最大的不同,就是需要终身学习,不是说进去了学过了之后,那本书就可以丢掉不要了,随着知识爆炸,随着各种信息汇集到一起需要不断的学习,不学就落后了。第四个是要努力实践,有些实践是前无古人的,可能迈出这一步,掉下深渊,可能迈出这一步,走向成功,但是在迈出这一步的时候,一定要有一个科学的态度,不能把病人当实验品,不能当作大老鼠去实验。

因为你把握的是生命,所以你要做好充分的研究、准备,而且把预想到的困难做好充分的了解,才能积极的迈出去做尝试,但是一定要跟病人进行沟通,讲清楚比如这个手术全国都没做过,或者是经验不多,一定要跟病人讲好、配合好,这样就有可能登上医学的高峰,而且为将来医学的发展找到一个好的方向。

另外还要有一个良好的心态,没有一个良好的心态,碰到手术就让给别人做是不行的,所以要有一个良好的心态、要有担当。一旦遇到问题,可能发生一些意外、发生一些我们预想不到的状况,哪怕不是你的错,也要勇于承接、去协助处理,尽可能往好的结果去做,才会走到更高的一个层次。要有一个包容的心态,在一个单位中,不能固守一派,要有包容的心态、容许人家的观点,要积极去学习,而且通过学习不断提高,这些是我这几年过来的体会。

丁香园:王教授分享的经验特别好,不管是医学还是其他任何工作,这几点经验都是必须要有的,非常感谢王教授在百忙之中接受我们的采访。希望以后有更多的机会合作交流对话,百家争鸣,大家共同进步。您以后的研究方向主要集中在哪个方面?

王捷教授:主要是肝癌与肝炎,以及胰腺癌的规范化治疗等等。

丁香园:希望以后有相关成果出来我们继续报道,感谢王教授。

专家简介

科室:中山大学附属第二医院 肝胆脾外科

职称:主任医师  教授

擅长:各种消化道疾病的外科治疗如肝癌、肝门部胆管癌,胰腺癌、胃肠道肿瘤、消化道出血等。熟练掌握腹腔镜手术、肝移植及各种疑难的手术

个人简历

王捷,男,主任医师,教授,中山大学附属孙逸仙纪念医院副院长,肝胆医院院长,普外科主任,博士生导师。

1993年于中山医科大学获普外科博士学位后一直任职于中山大学附属第二医院。从事医学临床工作、临床教学与科研工作30余年,积累了大量的临床经验。对肝脏肿瘤、消化道肿瘤(胆道肿瘤、胰腺肿瘤及胃肠肿瘤)、肝硬化门脉高压症、肝胆管结石病、大血管疾病(腹主动脉瘤)等的治疗有深厚的研究。主持开展广州市首例活体肝移植。

学术任职

中华医学会门静脉高压症学组委员、中华医学会广东肝胆胰外科学会副主委,中国外科医师协会常委,广东省肝胆外科医师协会主任委员,广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会主任委员;岭南现代临床普通外科杂志主编,消化肿瘤外科杂志副主编,中华外科杂志、中国实用外科杂志、中华消化外科杂志,中华肝胆外科杂志,中华肝胆外科手术学杂志,中华普通外科手术学杂志,中华腔镜外科杂志,肠内肠外营养杂志、腹腔镜外科杂志等十余种学术杂志编委。广东省,广州市干部保健专家。

学术成就

承担部国家、省、市、厅级科研课题多项。 1997年、2003年和2005年获得广东省科技进步三等奖。发表一百多篇学术论文,发表外文论文10余篇,其中在美国三大权威外科杂志均发表了相应学术文章。1991年被广东省卫生厅授予广东十大杰出青年医务工作者。多次被评为校、院级先进工作者。组织和参与省级继续教育工作,主办国家、省级继续教育学习班。

 

 

编辑: 雪

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