Hp对溃疡病的概念提出了革命性的更新。
二、Hp在消化性溃疡病中作用的依据是什么？
Hp在消化性溃疡中的作用并不能完全满足Koch原则，但是和许多慢性感染的病原体一样，Koch原则并不适用，所以更实用的方法是使用由Hill提出的流行病学方法进行评估。
三、Hp与溃疡病的相关性（强度、一致性和特异性）
（一）十二指肠溃疡（DU）
尽管DU与Hp的相关性相当高，但特异性并不强。也就是说，DU患者Hp的阳性率相当高，除去NSAID相关的溃疡，DU患者Hp阳性率几乎打100%，然而Hp阳性者中DU的发生率却很低，这也是持续关注的热点问题。
（二）与Hp和NSAID无关的DU
目前该类型溃疡病有上升趋势，可能与Hp根除，Hp相关性DU所占比率下降有关。据报道Hp发生DU与种族有关，如***人Hp阳性者发展为DU的不足5%。如果排除了NSAID的使用，近期抗生素的干扰，真正原因不明的DU只有0.8%。另外，吸烟被认为是DU的一个重要危险因素。
（三）胃溃疡（GU）
多数GU来源于Hp所致的活动性胃炎，但相比DU较低，药物损伤在GU中比较重要，比如二膦酸盐、萘普生、口服补钾药，以及化疗药物氟尿嘧啶等。
总之，Hp仍然是PU和GU的一个重要原因。Hp阴性溃疡主要是由NSAID引起，随着Hp总体感染率的下降，Hp阴性溃疡的比率逐渐增加。
四、当前的关系
有多个协作组织进行的前瞻性研究表明，Hp感染者发生DU和GU的机会均增大。
五、生物梯度
尿素呼吸试验与粘膜内Hp的量及炎症程度呈正相关，但与内镜表现无明显相关性。
六、生物学似真性
尽管Hp感染率较高，但大多没有症状。VacA虽然可以造成上皮细胞损伤，但与疾病状态并不一致，而CagA阳性者中，DU、肠化生、胃癌以及MALT发生率均较高。
Hp导致DU的原因被认为是十二指肠球部的胃上皮化生，Hp可以使胃酸分泌增多，CagA阳性患者TNF-a、IL-6、IL-1b、IL-8水平均较高，且与炎症程度呈正相关。
七、治疗效果：Hp根除后的临床表现
如果溃疡治疗无Hp根除，溃疡的复发率均在半数以上，而Hp根除后复发率则降低到5%以下。并且随着时间的延长，复发率并没有升高。另外，观察发现单纯应用Hp根除即可促进溃疡愈合，Hp根除对于抗溃疡治疗则可以加速溃疡的愈合。
对早期流行病学信息的综合分析发现，十九世纪末是溃疡病的高峰期，这与Hp的回顾性观察一致。由于发达国家环境卫生的改善，Hp感染率下降，溃疡病的发病率也呈下降趋势，而在发展中国家，由于不良的社会经济环境，溃疡病仍然多见。DU在男女中发病相似，与Hp感染在两性间无差异是一致的。
八、DU治疗
（一）抑酸疗法
决定抑酸疗法效果的取决于三个方面：1、抑酸程度；2、24小时内酸抑制的时间；3、疗程。保持胃内pH在3以上持续18-20小时可以使100%的溃疡愈合。抑酸治疗中，PPI效果明显要好于H2-RA，各种PPI之间没有发现差异。
（二）预防复发的维持治疗
半量使用H2RA或PPI可以预防70%以上的复发。
（三）根除Hp对DU愈合的影响
仅仅通过根除Hp即可促进>90%的DU愈合，联合Hp根除治疗比单用抑酸及愈合要快。
（四）根除Hp后无需继续使用抑酸治疗
对于活动性的，无并发症的DU，虽然2周时继续使用抑酸治疗者愈合率较高，但4周后两者之间则无差异。
（五）DU并发症与Hp的影响（出血15.25%，穿孔5%，梗阻2%）
1、出血：
绝大部分研究均同意Hp根除可明显降低复发性出血，所以对于有出血DU，均应寻找Hp，一旦发现即行根除。
2、穿孔：
对于消化性溃疡穿孔，目前的研究表明抗溃疡治疗合并Hp根除是有益的。
3、梗阻：
由于梗阻发生的机率相对较低，所以研究的类型大多属于个案报道，从目前的证据来看，根除Hp对梗阻治疗有益。
九、胃溃疡的治疗
（一）抑酸治疗
早期的一项分析表明决定GU愈合的决定因素是治疗时间的长短，即治疗时间越长，愈合率越高。PPI被证明优于H2RA，各种H2RA之间效果无差异。雷贝拉唑、兰索拉唑及泮托拉唑在缓解症状方面似乎由于奥美拉唑。
（二）预防复发的维持治疗
H2RA半量或PPI标准剂量单次可有效减少GU复发，兰索拉唑在这方面作用更明显，使90%左右的GU不复发。
（三）根除Hp对GU愈合和复发的影响
与DU相似，单纯根除Hp即可使大部分GU愈合及不再复发。甚至不需要继续使用抑酸治疗。
十、Hp根除治疗
（一）抗生素
Hp是一种很容易被抑制的细菌，如果治疗后立即复查极容易产生假阴性，故推荐至少在治疗完成后4周复查。仅使用一种抗生素仅能根除50%，并且极容易产生耐药性，故推荐2种以上抗生素联合。
（二）以PPI为基础的联合治疗
除了为抗生素提供合适的pH值，PPI本身对Hp也有抑制作用。
1、 PPI双联疗法
（1） PPI+阿莫西林
虽然曾流行一时，但由于结果不一致，故不推荐使用。
（2） PPI+克拉霉素
尽管克拉霉素是对Hp作用最强的单一抗生素，但二联根除率仅有70%，且Hp针对克拉霉素极易产生耐药性。
2、 其他PPI双联疗法
根除率均较低。
3、 PPI三联疗法
奥美拉唑（O）20mg bid，克拉霉素（C）250mg bid，替硝唑（T）500mg bid，连用7天被认为是最有效的根除方案，可以达到100%。MACH I推荐方案有：（1）O 20mg bid，C 500mg bid，阿莫西林（A）1.0 bid；7天；（2）O 20mg bid，C 250mg bid，和甲硝唑（M） 400mg bid。
各种PPIs之间进行的头对头比较表明选择不同PPIs并不能改变Hp的总体根除率，但雷贝拉唑显示要优于兰索拉唑。
多数专家推荐PPI-CA方案作为一线治疗，但有人发现PPI-CA方案相比PPI-CM方案根除率略低，且不良反应较高。PPI-AM方案要逊于PPI-CA和PPI-CM。
◆近年来，上述方案的效果有下降趋势；
◆由于根除率的下降，有人提出将疗程延长至10-14天；可将疗效提高，但考虑到效价比，短程疗法仍然是首选。
4、抗生素耐药性对PPI三联的影响
（1）硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑）
对该类药的耐药可使根除率明显下降，加用PPI可以减少耐药的发生。对于可以甲硝唑耐药，而阿莫西林无过敏者，可以使用PPI-CA方案。
（2） 克拉霉素耐药
克拉霉素耐药无疑是根除失败的主要原因，因为一旦克拉霉素耐药产生，根除率将会从90%下降到不足10%。使用三联疗法的克拉霉素耐药也高达1/3。加用阿莫西林有助于减少继发性耐药。
（三）其他影响根除的因素
其他因素很多，包括：吸烟、细菌耐药性、诊断（功能性消化不良者根除率低），种族（东北亚地区根除率较高），儿童期感染Hp者根除率低。
（四）PPI是三联疗法的关键成分
单纯使用抗生素的疗效不及加用PPI的一半。
（五）推荐使用PPI一天两次
无论使用标准剂量一天一次，还是加倍剂量一天一次，疗效均不如标准剂量一天两次。
（六）比较PPI和H2RA三联疗法
尽管各个分析的结果不一致，仍然推荐首选PPI三联疗法。
（七）以铋剂为基础的三联和四联疗法
由于副作用较多且治疗时间为2周，铋剂三联的依从性较差，影响了根除效果，传统铋剂三联加用PPI的四联疗法可以提高疗效。
（八）PPI-BMT与PPI-CA
两者的有效性和副作用均无明显差异，故PPI-BMT应作为第一线的替代治疗。
提高依从性：
A、 新型BMT胶囊：四联疗法对依从性的影响的一个主要原因是服用不方便，需要服用4次/天，共18颗药丸，因此一些特殊的剂型被开发出来。在不降低根除率的同时提高依从性。
B、 PPI-BMT一天服用两次效果也是很好的，但略逊于一天四次。本文未给出推荐意见。
C、 四联疗法对硝基咪唑类耐药者仍有效，但对克拉霉素耐药者作用不显著。
（九）PPI-BMT对治疗失败者
1、观察性研究
对治疗失败者，四联疗法效果仍佳。
2、系统性综述
虽然经过荟萃分析，四联疗法对治疗失败者的成功率仅约有50%，但仍然值得作为二线治疗的选择。
（十）雷尼替丁枸橼酸铋钾（RBC）
1、RBC+C双联疗法
根除率在55-96%之间，虽然服药方便，但费用较高，且对克拉霉素耐药者无效。一周疗法与两周疗法无差异。
2、RBC三联
对甲硝唑耐药者，RBC-CM要优于PPI-CM。对PPI-CA失败者应用RBC、四环素及替硝唑仍可取得80%以上的根除率。RBC+替硝唑+阿莫西林要优于RBC+阿莫西林+克拉霉素。
4、 RBC可以克服抗生素耐药
体外实验发现RBC可以与某些导致细菌耐药的片断结合，从而防止耐药的发生。
（十一）其他新药
1、疗效比较确切的
（1） 呋喃唑酮
是一种古老的，价格低廉的抗生素，对Hp根除有可靠的疗效，但在大多数市场上已经没有销售。
（2） 氟喹诺酮类
洛氟沙星、阿莫西林（或替硝唑）+PPI可以取得90%以上的根除率。莫西沙星单用或与兰索拉唑合用均无效，但如果与兰索拉唑、克拉霉素合用则可以取得90%的根除率。以上数据上需要进一步证实。
（3） 序贯治疗
研究表明：雷贝拉唑 40mg qd+阿莫西林 1 bid，5天，然后继续用雷贝拉唑 20mg bid+克拉霉素 500mg bid+替硝唑 500mg bid，5天，共10天的序贯治疗要明显优于传统的三联7天疗法。
（4） PPI（或RBC）+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑5天疗法
研究表明，PPI与三种抗生素的四联短期疗法比一般的PPI三联疗法更有效，并且依从性更好。
2、疗效不确切的药物
阿齐霉素被证明对Hp根除成功率极低。
3、辅助药物
鱼油有抗Hp作用，但不能替换抗生素；链霉蛋白酶本身无抗Hp活性，但与三联疗法合用可以提高根除率；乳酸菌素等微生态制剂不能提高根除率，但可以减少腹痛、腹泻等副作用的发生。
（十二）二线及清除失败后的治疗
一旦首次治疗失败，后续治疗将变得困难。研究最多的是PPI+铋剂+硝基咪唑类+四环素四联疗法7-14天。在铋剂缺少的国家，如日本，推荐使用雷贝拉唑+阿莫西林+甲硝唑三联。RBC三联也是有效的。
1、利福布汀
与PPI、洛氟沙星合用效果与四联疗法相当。
2、洛氟沙星
与雷贝拉唑、阿莫西林合用对多数治疗失败者有效，且副作用少，但泮托拉唑合用效果不如雷贝拉唑。这是一个有趣的现象，值得进一步比较。
3、呋喃唑酮
对于甲硝唑耐药的患者，可以作为甲硝唑的替代品。但作为初始治疗效果欠佳。
十一、总结
A、 Hp是溃疡病的重要原因，21世纪非Hp非NSAID相关的溃疡发病比率会增多；
B、 对于Hp相关的溃疡，有必要根除Hp，并且根除后无需继续抗溃疡治疗；
C、 一线治疗应持续7-10天，如失败，可以增加到10-14天；
D、 随着耐药性的发展，根除率在下降，但新型药物正在发展。
