内分泌学丁香园答疑实录之一—邱明才教授(天津医科大学)

2006-07-26 00:00 来源:丁香园 作者:邱明才
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Pgh0924战友:感谢邱教授光临丁香园指导!请问邱教授,在糖尿病的分型诊断中,IAAICAGAD的意义有多大,是不是三个抗体必须同时阳性才有诊断意义,临床上,IAA的假阳性也较高,对一个初诊既往无明显“三多一少”症状而胰岛功能衰竭的成年病人,如何判断他是LADA还是2-DM的后期,而且这种鉴别在临床上意义很大吗?谢谢!

 

教授:对任何一种疾病往往需要对患者发病年龄、起病缓急、病情严重程度、体格检查、一般化验检查和特殊检查等进行综合考虑才能作出诊断,仅依靠单一一项化验往往难于作出正确诊断。GAD、ICA、IAA 对于1型糖尿病诊断有帮助,对于糖尿病患者1级亲属三者同时阳性使诊断特异性达100%。有学者认为GADIA-2A(酪氨酸磷脂酶样分子抗体)和IAA的检测可以代替传统的ICA。此外,我们也要认识到,上述抗体可能仅是众多抗体的一部分,还有许多未知的抗体存在于血液中尚待研究发现。

 

一叶方舟战友:我是基层医院的心内医生,在临床下我们碰到了很多心梗伴糖尿病的患者,我想的问是:
糖尿病的患者,大多在心梗时都出现应激性高血糖,甚至有些高达20~30mmol/L,但由于许多均为危重病人,部分我们请了上级医院(三甲医院)的内分泌教授会诊,认为血糖不必要控制太低,不能控制太快,控制于13.8mmol/L左右足够,不能低于此值,太快太低可增加心脏破裂的机会引起死亡,并指出已有很多的报导。而教材内科学上认为要控制于6.7~11.1mmol/L之间,这不是矛盾吗?有这样的理论依据吗?你认为是控制于哪个范围为最理想呢?
另外,心梗伴血糖高达20~30mmol/L时,但无酮症表现及依据支持时,是否要大量补液避免出现酮症呢,还是直接控制血糖足够呢?

 

教授:急性心肌梗塞(简称心梗)是心内科最常见的一种急症。心梗发生时,人体会出现紧急的应激反应。其表现是,肾上腺皮质激素大量分泌,还有肾上腺素(儿茶酚胺类物质)、胰高糖素和甲状腺激素。这些激素都有肯定的升糖作用,使得血糖非常难于控制。为此,医生不得不使用大量的胰岛素去对抗这些升糖激素,以使血糖得以控制在尽可能合理的范围内。然而,我们若把血糖控制在非常低的所谓‘理想水平“可以说是不现实的。根据我们的经验,血糖控制在11~13 mmol/L就相当不错了。若血糖过高,就应该增加单位时间内输入体内胰岛素的剂量,使血糖逐渐且稳妥地下降到可以接受的水平。

 

教授:有关肝性低血糖

临床研究发现慢性丙肝患者发生2型糖尿病的几率要高于一般人群,也高于其他慢性肝脏疾患如慢性乙型肝炎,酒精性肝病,和原发性胆汁性硬化患者。这种联系其中的机理在下篇文献中给予了阐述,在这里不在赘述。
Association of diabetes and hepatitis C infection: epidemiologic evidence and pathophysiologic insights.Curr Diab Rep. 2004 Jun;4(3):194-8
关于严重肝损害情况下出现低血糖容易理解,在低血糖诊断中往往需要考虑肝源性低血糖,这是由于在弥漫性肝癌,重型肝炎等情况下肝组织广泛受损,主要由于肝糖异生障碍同时肝糖消耗增加,此外雌激素相对增加对抗GH和胰高血糖素,所以容易出现低血糖。

 

Yiganjiyin战友:邱教授你好,我是精神病学专业的研究生,还没有工作过。我们知道抑郁症的发生与神经内分泌的异常有关。甲状腺功能低下的临床表现在不少方面可与抑郁症相混淆,如运动性迟滞、疲劳、性功能减退、抑郁情绪以及自杀倾向等。对这类病人除了常规的内科治疗外,临床上是否给予病人抗抑郁药物治疗?你遇到这类病人治疗效果不佳的时候是否想到病人患的是抑郁症?因为抑郁症病人的试验检查如TT3.TT4.FT3.FT4等也可能降低。你是否请过精神科医生会诊?还有请邱教授评价一下精神科在综合医院的地位,及如何加强它与其他科室的联络会诊。感谢!

 

教授:抑郁是内分泌专业领域里的重要问题。老年糖尿病患者常伴有抑郁症。我们所做的STZ-诱导的DM大鼠垂体显示出免疫损伤,因此脑血管中肯定也存在。所以,我们对此要谨慎处理,要除外垂体前叶功能低下(因为这些患者的T3T4也可以低于正常),不要轻易地给予患者抗抑郁药。例如,极个别患者可以合并空泡蝶鞍。

 

教授:关于GRAVES病与桥本甲状腺炎的鉴别诊断依据;GRAVES的糖皮质激素应用指征;GRAVES合并肝功能异常的处理

GRAVES和桥本甲状腺炎两者均为自身免疫性甲状腺病(AITD)的主要成员。两者具有极为相似的遗传基础。在发病机制上也很可能遵循了这样一种规律:即在基因遗传缺陷的基础上,某种已知的(如GRAVES病中的耶尔森菌)和未知的感染因素-----免疫反应---器官损伤------器官功能障碍。比如两者均存在TS胞功能缺陷这样导致TH细胞功能异常GD时主要是TH2细胞功能增强体液免疫为主机体产生了针对 TSHR的自身抗体引起甲状腺功能亢进而由TH1细胞介导的细胞免疫产生一些细胞因子再通过ADCC作用破坏甲状腺细胞则占次要地位这两种不同的病理进程取决于TH1/TH2细胞功能缺陷谁占主要地位若以TH2细胞功能缺陷为主则表现为甲亢而若以TH1细胞功能缺陷为主就会表现为甲减。

所以
GD和桥本病两者很可能是一种自身免疫性疾病的不同病理过程这也就是为什么一些病理研究发现GD患者的甲状腺组织中同时存在GRAVES和桥本病两种不同的病理学表现从病理转归的角度来讲桥本病也很可能是GRAVES病由功能亢进----功能减退---功能衰竭的终末期。

在临床诊断上
象同时具有弥漫性甲状腺肿大突眼和胫前黏液性水肿表现的典型的GD患者是很少见的甲状腺功能可以亢进也可以正常所以:

1、功能亢进的只要除外了外源性碘摄入甲状腺素过量或毒性腺瘤及多结节甲肿性甲亢非常罕见的甲状腺癌伴甲亢亚急性甲状腺炎/产后甲状腺炎的功能亢进期桥本甲状腺炎伴甲亢(后述),不管有无甲状腺肿大和甲状腺抗体阳性,均可诊断为GD。
2、若甲状腺功能正常而有弥漫性甲肿只要抗体阳性尤其是TPO抗体阳性须考虑桥本甲状腺炎诊断。
3、甲状腺功能正常无甲状腺肿大仅表现为突眼除外了颅内占位性病变和球后占位性病变))。只要甲状腺抗体阳性可诊断为GD/GO,即甲状腺功能正常的GRAVES眼病这种患者需要随访因为有部分人会随着病程的进展而表现为甲亢而极少一部分突眼患者也会表现为甲减。
4、甲状腺功能正常即使无甲状腺肿大或仅有单个少见的情况是数个结节。


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