游河嬉水也会导致肠病吗？来自美国达拉斯ProPath研究所的Nielsen教授等在近期的Gut上报告了这样一个病例。
一位27岁的男性，高加索人，因反复腹泻1个月入院，伴剧烈腹痛、烧心和体重减轻。症状常始于晨起早餐后，日间常3-4次水样腹泻，但夜间无腹泻。辛辣食物、酒精饮料和过量水摄入似乎会加重疼痛，但苏打饮料可减轻疼痛。
患者否认曾服用抗生素、解痉剂和抗高血压药物，很少饮用牛奶。患者无胃肠病家族史，近期也未出国旅行或接触其他病人，但提到说发病前一周曾去游河嬉水。
内镜检查发现食管、胃、小肠和大肠粘膜无异常。在食管下三分之一、十二指肠降部、回肠末端和结肠等多处钳夹活检。十二指肠降部活检时发现绒毛有不同程度的短钝，粘膜上皮内淋巴细胞和中性粒细胞浸润（见图1）。发病过程中血清tTG-IgA和IgG阴性。
图1、十二指肠活检可见绒毛短钝和炎症征象
请问，你的诊断是什么？
答案：
十二指肠绒毛萎缩首先应想到乳糜泻（coeliac disease，CD），但是该患者乳糜泻的相关检查为阴性。患者提到近期曾游河嬉水，那么应该考虑到病原微生物感染。
后来医生在回肠末端、结肠和十二指肠等部位活检时发现了蓝氏贾第鞭毛虫（见图2、3），最后诊断为蓝氏贾第鞭毛虫病。根据诊断，给予甲硝唑治疗后患者症状显著改善。
图2、（A）回肠末端沿着绒毛表面可见大量蓝氏贾第鞭毛虫（箭头所指）。（B）结肠粘膜可见蓝氏贾第鞭毛虫（箭头所指）。（C）十二指肠粘膜可见上皮内淋巴细胞浸润和蓝氏贾第鞭毛虫（箭头所指）。
图3、蓝氏贾第鞭毛虫
乳糜泻在西方国家的发病率约0.3%-1%，患者常在食用麦麸后导致小肠吸收不良。其诊断金标准为十二指肠活检发现绒毛短钝和上皮内淋巴细胞浸润。
然而乳糜泻并不是导致十二指肠绒毛短钝的唯一病因，其它如食物耐受不良、过敏、寄生虫感染、药物反应和各种免疫缺陷综合征等也可引起。
在欧洲国家，十二指肠活检发现贾第虫的概率为0.45%。贾第虫是全球范围内最常见的肠内原虫，一般仅引发轻微炎症，较少引起肠道粘膜形态改变。但是贾第虫引起类似乳糜泻的局部或完全性小肠绒毛短钝和隐窝上皮细胞增生也曾有过报道。
启示
这篇病例报告提醒我们临床医师，当遇到十二指肠绒毛短钝的病例时要想到寄生虫感染。
