12．残石碎片
残石碎片常见于ESWL术后，最多见于下组肾盏，在较大的结石碎裂后出现。结石不论大小经ESWL后都有可能形成残石碎片。
不同的影像学检查手段对结石诊断的敏感性不尽相同，CT或局部造影在诊断结石的敏感性上均好于腹部平片。CT扫描还能用于诊断尿酸结石（透光的阴性结石）。由于不同机构所采用的影像学检查手段不同，关于残余碎片的报道也不完全一致。目前尚无文献证实仅CT能发现的微小结石有任何临床意义，因此并非任何患者都需要进行CT扫描。
目前我们认为高质量KUB平片对取石或碎石效果的好坏有十分重要的影响，CT检查仅用于诊断尿酸结石。
结石残余物的直径不超过4毫米，定义为残余碎片，而大于等于5毫米的石块则称为残余结石。
临床上，无症状的肾脏残余结石增加了结石复发的风险，因为残石可以为新结石的形成提供核心。有残余碎片或残余结石的患者应定期随访以确定其致病因素。确定危险因素并进行适当的预防对这类患者而言是非常必要的。对于有症状的患者而言，解除结石梗阻，妥善处理可能出现的问题是很重要的；同时应采取必要的治疗措施消除症状。对于无症状、石块不能自行排除的患者，应该依据结石情况进行相应的处理。
感染性结石的患者在进行治疗后，如伴有结石残留则具有复发的危险，这一点认识已经明确。对53例患者进行2.2年的随访后发现有78％的伴有结石残余的患者在治疗后3月结石复发，无石率仅为20％[1]。
就钙结石而言，人们引入“无临床意义的残石碎片”（CIRF）这个提法。长时间以来，关于CIRF这个定义的作用存在很多争论[2-13]。对伴有残余碎片患者的绝大部分长期随访研究集中在术后1到6年。其中，随访时间最长的是Yu及其同事[14]。通过近6.3年的随访，26％的患者出现残片增大，15％的患者出现结石复发。在一项为期7到96个月，平均3.4年的随访中，也观察到37％的患者残片增大，22％的患者需重新进行取石治疗[15]。在对104位伴有残石碎片的患者进行随访后，发现有40％的患者结石减小或稳定无增长，然而，经过为期1.2年的观察随访，仍有5％的患者结石增长了[16]，随访2年后发现有9.3％的患者需要进一步的治疗。在一项对残石碎片小于4毫米的患者进行的为期4年的随访中，发现有37％的患者结石增大，12％的患者需要重新接受治疗[17]。
结石的复发需要重新认识，ESWL术后无石率往往被过高估计，文献因而报道结石1 年复发率为8.4％，但1.6年的复发率仅为6.7％，9.7％的患者在3.3年后复发，20％的患者在3.5年后复发，7％的患者在3.6年后复发[18]。日本学者报道1、3以及5年的复发率分别是6.7％，28.0％和41.8％[19]。对一组钙结石的瑞典患者的研究也发现，在ESWL术后4年中有20％的患者结石复发。25％的感染性结石患者在2年后形成新的结石。结石中含磷酸钙多的患者复发的危险性最高[20]。
下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失的患者，下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一[21]。对于上、中组肾盏的结石，输尿管镜直接碎石也是一种不错的治疗选择。而经皮化学溶石主要适用于含有磷酸镁铵、碳酸盐、尿酸及胱氨酸和磷酸氢钙的结石。
对于结石直径大于20mm（300mm2）的患者，在行ESWL前，推荐置入双J管，因为它可以减少结石在输尿管的堆积，避免出现石街（见第13节）[22-34]。表23简要列出了残石碎片的治疗建议。
12.1 参考文献（略）
13. 石街
大量碎石在输尿管内没有及时排出，逐渐堆积形成石街，阻碍尿液排出[1]。在对较大的肾结石进行ESWL之前常规放置双J管后，石街的发生率已大为降低。对于有感染迹象的患者，必需给予抗生素治疗，并尽早予以充分引流。通过经皮穿刺肾造瘘术放置造瘘管通常能使结石碎片排出[2]。对于输尿管远端的石街，可以用输尿管镜碎石法先将其最前端的结石块击碎。
表24为对石街的推荐治疗方案。
*根据已经达成的一致意见，将不同的治疗方式分别编号为（1，2，3，4）。如果认为两种治疗方式的疗效相同，则给予它们相同的编号。首选的治疗方法编号为1。
13.1 参考文献（略）
14.钙结石的预防措施
14.1常规推荐
钙结石患者的预防应该从保守治疗开始。只有在保守性的膳食疗法无效时才应考虑进行药物治疗。应该鼓励患者多饮水[1]，不论结石成份如何，该措施都是很有效的。对于一个正常成年人，应使其24小时尿量超过2000ml，最好以尿液的过饱和程度为指导，来调节尿液的稀释程度。应使24小时内的饮水量均衡分配，而且还要特别注意额外的体液丢失等情况的发生。
日常膳食应该是包括各类食物的均衡饮食，切忌偏食，而且任何种类又都不能过量[2]。应鼓励患者食用蔬菜和水果，其富含的纤维具有有益的作用[3]。但必须注意避免食用富含草酸的蔬菜和水果，例如麸皮就富含草酸盐。所以为了避免发生草酸负荷过量，应该限制或避免食用富含草酸的食物，这对那些已经证实有高草酸排泄的患者尤为重要。以下食物富含草酸盐[4]。
大黄 530mg 草酸/100g.
菠菜 570mg 草酸/100g.
可可 625mg 草酸/100g.
茶叶 375-1450mg 草酸/100g.
坚果 200-600mg 草酸/100g.
每日维生素C的摄取量只要不超过4克，就不会增加形成结石的危险[5-7]。不宜摄入过量的动物蛋白[8-14]，推荐动物蛋白的摄入量不宜超过约150g/d。除非有特殊情况，一般来说不应限制钙的摄入量。每日钙的最低需要量为800mg，一般推荐为1000mg/d。除了肠源性高草酸尿的患者需要每餐补充额外的钙以外，一般不主张补充钙的摄入。
与尿酸结石患者一样，伴有高尿酸尿的草酸钙结石患者也应该限制摄入富含尿酸的食物[15-20]。每日尿酸的摄入量不宜超过500mg。以下列举的食物富含尿酸[21]：
小牛胸腺 900mg 尿酸/100g.
肝脏 260-360mg 尿酸/100g.
肾脏 210-255mg 尿酸/100g.
家禽的皮 300mg 尿酸/100g.
带皮的鲱鱼、沙丁鱼、鳀鱼、西鲱鱼 260-500mg 尿酸/100g.
14.1.1 参考文献（略）
14.2 预防钙结石复发的药物
一般认为：应通过改变饮食习惯来纠正尿液成份的异常，并去除产生病理性结晶作用的危险因素，只有当这些措施无效时才考虑在饮食调节之外进行药物治疗。此时,选择最佳的治疗方案显得十分必要。理想的药物应该是既可阻止钙结石的形成，又无副作用，且易于给药。要让患者有良好的依从性，这些方面都是至关重要的。
本指南中所推荐的药物疗法，均以该领域中所出版的文献为参考。1996年，欧洲尿石症研究组在德国曼海姆召开的讨论会中，对文献资料进行了广泛地讨论和分析，形成了上述推荐的基础[1]。会议形成的结论已被单独出版[2,3,4]。在最新的尿石症治疗指南中，加入了近年来特别强调的有关随机性研究资料的信息。
我们已经提出了各类药物的推荐使用方法，包括非选择性的方案（见表25）以及针对有特殊尿液异常情况的方案（见表26）。我们认为在理论上后者更具吸引力，但必须强调的是，对于此观点尚未达成广泛一致[5,6]。
最常用的治疗复发性钙结石的药物包括：噻嗪类、正磷酸盐、镁剂、磷酸纤维素、磷酸纤维素钠、别嘌呤醇，在某些情况下也可使用维生素B6和Oxabsorb。这些治疗方案的科学依据将在下文作简要的概述。
