13 月龄患儿勿吞开口别针,你的处理是?

2019-05-31 23:55 来源:丁香园 作者:Bloom
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消化道异物是指误吞或故意吞入消化道的各种物体,既不能被消化,又不能及时通过消化道排出的物体,是儿科门诊常见的急症之一。因儿童天性好奇而误吞,是儿童意外伤害的主要原因之一。依靠病史、临床表现及 X 线检查一般可以明确诊断,特殊异物需要 CT 及内镜诊断。对于不能自行排出的异物,目前内镜治疗已经是消化道异物的首要诊疗手段,治疗成功率高、并发症少、简便易行,受到临床广泛应用。

分享一例勿吞开口别针,希望引起医护人员及患儿家长的重视。

案例分享

13 个月大的男童,入院前 3 小时勿吞别针,长约 3 cm 开口,金属性质,家长未行特殊处理,就诊于我科,病程中无不适症状,腹部平片:食道见金属密度增高影,余未见异常。

X 线检查显示,开口别针在患儿食管内呈现针尖向上竖直形态,这使患儿在误吞别针后也没有造成食管划伤发生,暂时处于安全。经过讨论,随着别针运动掉到胃里,别针如果不合上,直接取出来,一定会造成食管划伤出血,情况危险。同时,因食管中段与纵膈大动脉特别近,当开口别针到达此处,如出现扎破、划伤出血,危险增加数倍。因此,为了能安全的取出开口的别针,第一步就要让别针合上。

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患儿术前全麻。经过医护人员的默契配合下,仅用了 10 分钟就顺利在胃镜下闭合别针并取出,取出后,患儿生命体征平稳。

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患病率

消化道异物患儿男多于女,农村多于城镇,幼儿期最高发, 事发时普遍不在家长的监护下。异物类型硬币最为常见,异物停留部位食管最多, 其次为胃底。

常见的消化道异物有哪些?

儿童消化道异物大多数为金属硬币、玩具、磁铁、果核、纽扣电池、鱼刺、钉子、衣服纽扣、头饰等,其中硬币最多。

常见症状

就诊时大部分患儿家长均能提供误吞异物史,确认有异物吞入病史的儿童中,50% 均是无症状的。而食管异物嵌顿症状明显,误吞后多表现为哭吵、拒食、唾液分泌增加、吞咽时不适或疼痛,可出现进食后呕吐。胃内异物多无任何临床表现,少数也可引起上腹部疼痛,尤其在进食、行走和颠簸时,大异物可引起幽门梗阻,有毒的重金属异物可引起中毒,异物在胃内潴留时间过久,可引起胃黏膜糜烂、溃疡及出血。

合并气管瘘患儿还表现为呼吸困难、咳嗽、喘息发作等呼吸道症状,空肠异物患儿合并肠梗阻,可表现为腹胀、呕吐等症状。对不能提供病史而因突然出现的呕吐、流涎及吞咽困难、咳嗽等就诊,要考虑到异物嵌顿可能。如果患儿出现发热、反复呼吸道感染及腹痛等,应考虑异物穿孔的可能。

辅助检查及诊断

主要依据病史、临床表现、X 线检查以及内镜检查均可明确诊断。X 线在判断消化道异物方面起到非常重要的作用,对于金属、石头等高密度不能透过 X 线而显影的异物,可通过胸腹 X 线片检查明确体内异物的数量、大小、形态及位置,是否合并并发症等,而大部分异物 X 线下不显影,通常为食团、橡胶、塑料、玻璃、铝制品等。此外,尖细的金属针在胸片中亦不容易显示。

如吞入异物在 X 片中不显影,但有明确异物吞入病史或高度怀疑消化道异物,CT 检查可帮助诊断。对于怀疑食管异物穿孔可行颈胸部 CT、气道及食管三维重建,明确异物与气管及周围组织关系,详细了解穿孔情况。对于怀疑消化道异物的患儿一般不要做吞钡检查,影响视野,易模糊镜头,堵塞钳道,加大操作难度及延长操作时间,故不推荐使用钡剂造影。因胃肠道积气的干扰,故超声检查在消化道异物的诊断中使用较少。内镜检查既能作出诊断同时能进行治疗,是临床非常重要的诊断工具。

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注:A1 食管上段硬币;A2 食管下段硬币;A3 胃内硬币;A4 食管上段金属环;

B1 胃内异物铃铛;B2 胃内异物电池;B3 胃内异物纽扣;B4 食管异物弹珠;

C1 胃内异物拉链;C2 胃内异物磁铁;C3 胃内异物竹片;C4 胃内异物手形饰品。

处理原则

临床上消化道异物一旦被明确诊断,均应以积极、正确的态度进行处理,必须尽快确定相应的治疗方案,决定是否需要干预,是紧急处理还是择期处理。消化道异物的处理方式主要包括自然排出、内镜治疗及外科手术。80%~90% 的消化道异物可自行排出,10%~20% 的病例需要内镜处理, 仅有 1% 的病例需要外科手术。治疗方案受患儿年龄、 临床表现,异物的大小、 形态、 性质、 数量及嵌顿部位等影响。

其中,内镜治疗已经是儿童消化道异物的首要诊疗手段,治疗成功率高,并发症少,简便易行,尤其是无痛内镜治疗越来越得到广泛应用。为了保证成功取出异物,医务人员不仅需要不断提高自身内镜操作水平及熟练度,术前充分评估,还应该根据异物性质、形状及滞留部位选择合适的器械附件及手术方式。

预后

多数预后良好, 仅少数出现穿孔、感染, 甚至大血管破裂而死亡。

警钟长鸣

儿童年龄较小且自控能力较差,容易对物品产生好奇 而导致误服情况的发生,尤其是在看护不到位时,孩子发生类似误吞异物时,家长不要慌张,要及时了解孩子吞下的是什么异物,吞了多久。可尝试用下图方式催吐,或将宝宝头朝下放置,右手固定头和脖子前臂,左手迅速拍肩胛骨之间的背部,观察是否有异物吐出。

若异物小且外表光滑,并已经到了胃肠道,则可等待异物从大便中排出。在排异物过程中,如果孩子出现腹痛、便血等,应紧急就医。当孩子出现咳嗽、憋闷的情况时,就可能是异物掉进气管内,家长必须争分夺秒采取抢救措施。另外,当发现孩子吞咽了尖锐物体后,就不要盲目进行自救,一定要尽快到权威的医疗机构就诊。


参考文献:

1. 方莹. 儿童消化道异物的内镜下取出技巧及注意事项. 中国实用儿科杂志,2018,33(11)

2. 李玉品. 一项基于内镜治疗儿童消化道异物的回顾性分析. 中国儿童保健杂志

编辑: 王妍

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