2017 亚太共识指南:胆管良性狭窄的内镜下管理

2017-07-24 14:19 来源:丁香园 作者:李家速
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胆管良性狭窄(BBS)治疗的主要目标是解决胆管梗阻,获得长期胆道畅通以及维护肝脏功能。内镜治疗已成为大多数 BBS 患者的一线选择。胆管引流可通过内镜下胆管扩张联合胆管支架实现。内镜治疗 BBS 的有效性、临床成功率和结局大多依赖于其特殊的病因、所用的内镜治疗技术及合适配件和支架的选择等。新的内镜技术不断涌现,提高了内镜治疗的成功率。

近日,由上海第二军医大学东方肝胆外科医院的胡冰教授牵头的亚太区 ERCP 联盟通过文献回顾制订了亚太 BBS 内镜下管理的专家共识指南,以更好的帮助制定临床决策和标准化 BBS 内镜治疗技术。该共识指南对证据水平和推荐等级的定义如下:

证据水平 

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推荐等级 

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病因学 

1. BBS 病因多样,最常见病因是手术后损伤和慢性炎症(证据水平:2++,推荐等级:B)。

诊断

2. BBS 诊断应结合病史、断层成像检查和内镜检查。推荐通过细胞学或活检获得组织学诊断及长期临床随访来确定诊断(证据水平:1+,推荐等级:A)。

3. 在 ERCP 术前,非侵入性检查如 MRCP 或多排螺旋 CT 是必要的,其可提供有用的影像学图和明确术前计划(证据水平:1++,推荐等级:A)。

内镜治疗地位 

4. 对于可找见十二指肠乳头的大多数 BBS 患者,ERCP 是一线介入性治疗选择(证据水平:2++,推荐等级:B)。

术前准备

5. 对某些特殊患者,如复杂性肝门部胆管狭窄、肝移植术后状态和原发性硬化性胆管炎等,应预防性应用抗生素(证据水平:1++,推荐等级:A)。

胆管插管 

6. 为使导丝成功通过胆管狭窄处需要内镜医师和助手恰当的技巧及使用合适的导管和导丝(证据水平:4,推荐等级:D)。

狭窄扩张 

7. 连续加压(球囊或探条导管)扩张对治疗重度 BBS 通常是必要的,但在早期手术后阶段(<4 周)需格外谨慎胆管断裂、胆漏等并发症风险(证据水平:4,推荐等级:D)。

8. 单纯球囊扩张而无支架置入,与 BBS 高复发率相关(证据水平:1++,推荐等级:A)。

支架置入

9. 通过分次逐渐增加支架数量或 1 次置入尽可能多的支架实现并排放置多根塑料支架可维持长达 1 年,已成为当前多数 BBS 标准治疗方案(证据水平:1++,推荐等级:A)。

10. 强烈不推荐给 BBS 或不明原因胆管狭窄患者放置非覆膜自膨胀式金属支架(证据水平:4,推荐等级:D)。

11. 放置全覆膜自膨胀式金属支架与放置多根塑料支架治疗效果相当,但需要的内镜治疗次数更少,对如肝移植术后 BBS 患者其支架留置持续时间更短(证据水平:1++,推荐等级:A)。

12. 为了提高全覆膜金属支架治疗的有效性,需要积极预防支架移位(证据水平:2++,推荐等级:B)。

经皮介入 

13. 经皮介入会师术对 ERCP 失败或手术改变解剖结构未找见十二指肠乳头患者可能有效(证据水平:2++,推荐等级:B)。

外科手术 

14. 在某些胆管完全横断或被结扎的患者 ERCP 未成功时,外科手术是一种有效的选择(证据水平:2++,推荐等级:B)。

技术创新 

15. 一些新技术,如磁压缩吻合术(MCA)、胆管内双极射频消融术(RF)和生物可降解胆管支架等,在某些常规内镜和经皮介入方法未成功的患者中可能有一定作用(证据水平:3,推荐等级:D)。

肝移植术后 

16. ERCP 是吻合口胆管狭窄和局部非吻合口胆管狭窄患者的一线治疗选择,早期干预效果更好(证据水平:1+,推荐等级:A)。

外科手术损伤

17. 内镜下置入胆管支架是治疗外科手术后胆管狭窄的有效方法,较外科手术修复有长期满意疗效(证据水平:2+,推荐等级:C)。

慢性胰腺炎 

18. 全覆膜金属支架治疗可缓解由慢性胰腺炎引起的 BBS(证据水平:1++,推荐等级:A)。

原发性硬化性胆管炎 

19. 对原发性硬化性胆管炎患者,区分良性狭窄与胆管癌是非常重要且具有挑战性的(证据水平:2++,推荐等级:B)。

20. 有症状的伴明显狭窄的原发性硬化性胆管炎患者推荐在 ERCP 下行球囊或探条导管扩张术,也可置入临时支架(证据水平:2++,推荐等级:B)。

IgG4相关性硬化性胆管炎

21. 对于 IgG4相关性胆管狭窄患者,ERCP 下置入胆管支架可能并非必要,除非出现严重梗阻性黄疸或急性胆管炎发作(证据水平:2+,推荐等级:C)。

胆肠吻合口狭窄 

22. 对于有经验的术者,气囊辅助小肠镜下 ERCP 治疗因手术而改变了解剖结构的 BBS 患者总体成功率高,不良事件率可接受(证据水平:1++,推荐等级:A)。

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编辑: 李晴

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