超声内镜引导下置入支架进行引流是治疗胰腺假性囊肿有效的方法。此前,常用的支架为双猪尾塑料支架,有支架易阻塞、引流不畅、操作步骤复杂等缺点。近期美国刚刚应用于临床的新型大直径、自膨式、双蘑菇头样支架(AXIOS stent)系统初步取得了满意效果。
日前,作者在美国 Emory 大学医学院内镜中心参观学习了 1 例超声内镜引导下应用新型支架治疗胰腺假性囊肿,从穿刺至支架释放操作过程仅用 5 分钟即可完成,可减少胰腺假性囊肿内镜下治疗的步骤、缩短治疗时间、减少内镜及麻醉相关风险。
现结合目前尚有限的文献及相应操作视频,对该治疗方法及相关操作步骤总结如下:
AXIOS 支架介绍
图 1. AXIOS 支架为镍钛合金编织支架,外覆硅胶膜。支架两侧均为蘑菇头样,分别固定于胰腺假性囊肿壁及胃壁内,防止支架滑脱移位
图 2. 支架可通过超声内镜工作通道压缩至 10.8 Fr 支架推送装置内
图 3. 支架推送器前端为电切装置,通电后可电切进入囊肿腔内,省去扩张步骤
图 4. 支架型号及参数
图 5. 支架推送装置手柄介绍
操作步骤
图 6. 术前准备及将推送装置通电进入假性囊肿内
图 7. 超声内镜下可见支架推送装置
图 8. 释放支架远侧翼(蘑菇头/囊腔内)
图 9. 回撤调整支架位置
图 10. 释放支架近侧翼(蘑菇头/胃内)
图 11. 支架释放后效果图
支架应用过程可能存在的问题和解决方法
1. 支架推送装置通过内镜工作通道时阻力明显
(1)距离完全进入小于 2 cm 时,松举钳器、镜身拉直;
(2)距离完全进入小于 10 cm 时,镜身拉直;
(3)距离完全进入大于 10 cm 时, 应注意是否内镜工作通道阻塞。
2. 插入固定后,支架推送器无法继续推出
(1)检查推送器锁是否打开,松举钳器、镜身拉直;
(2)退出支架推送器,检查是否打折弯曲,并检查前方圆锥部是否与支架推送器相连;
(3)润滑支架推送器并再次插入。
3. 支架推送器可继续推进,但无法进入假性囊肿内
(1)调整内镜位置及插入方向;
(2)确认连接电切设备及设置参数正确;
(3)确认负极板正确连接。
4. 支架释放钮退至手柄末端时,支架近侧翼仍无法释放
(1)检查支架锁是否打开;
(2)缓慢推进支架推送器控制钮, 使支架近侧翼从内镜工作通道中推出。
5. 支架释放钮回撤有阻力
(1)松举钳器、拉直镜身;
(2)退出支架推送器,插入导丝;体外先尝试释放 5 mm 支架,使其变松。重新安装后,再次插入释放。
6. 支架远侧翼无法释放
(1)松举钳器、拉直镜身;
(2)松开支架推送器锁,继续推进推送器控制钮。必要时往返推入或退出几次,最后锁定支架推送器锁。
(3)为控制支架释放钮移动范围,可紧握 2 号线位 5-10 mm 位置;打开支架锁,在 EUS 监视下小心退后释放;当远侧翼释放后必须立即停止继续释放,以防支架近侧翼也释放至囊肿腔内。
7. 释放近侧翼时,内镜无法看清黑色标志
(1)在超声内镜监视下释放;
(2) 后退支架推送器控制钮,EUS 下见支架远侧翼紧贴囊肿壁时可进行近侧翼释放。
注:以上资料参考 AXIOS 支架系统说明书、Emory 大学医学院病例资料及 Boston Scientific 官网。
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