大家一定都有过被鱼刺卡喉的经历吧，还记得前段时间关于「天价取鱼刺」的新闻吗？从患者的角度而言，想当然地认为「取个鱼刺还用花那么多钱」其实也无可厚非，其实很多时候医患矛盾的产生都源于知识的不对等，而这也是困扰我们的千古难题。
话虽如此，不过误吞鱼刺真的是可大可小，严重者甚至可危及生命，花的钱多钱少也主要取决于鱼刺卡在什么位置，为此，笔者将结合最新的国内外上消化道异物诊治指南来向大家介绍，上消化道异物的内镜下治疗。
图 1. 内镜钳取消化道异物（硬币）图片来源于（olympus-europa）
上消化道异物 80％～85% 发生于儿童，以鱼刺、硬币、电池、磁铁和玩具多见，6 月至 6 岁为高发年龄段，多数异物滞留于食管，以食管入口处多见，其次为胃和十二指肠。
并发症
异物导致的出血、梗阻、穿孔等并发症常发生于消化道狭窄和折返弯曲处。食管异物所致并发症发生率最高，与滞留时间成正相关。此外，不同异物并发症发生情况与严重程度各异，腐蚀性异物易使食管液化坏死、磁性异物可致消化道瘘管形成、尖锐异物穿孔发生率达 15％～35%。
诊治流程
那么，一个误吞异物的患者就诊后，应如何处理呢？先看下面的流程图。
图 2. 上消化道异物治疗流程
根据上述流程图，多数异物可自然排出，难以自然排出者，如尖锐异物、腐蚀性异物及磁性异物等，可首选经内镜下取出，而当存在内镜治疗禁忌证时，如严重的心肺疾病、异物导致大量出血、异物导致严重感染或异物为毒品袋或内镜治疗失败，应选择外科手术。值得一提的是，由于取异物耗时长，尤其儿童，难以配合长时间的内镜操作，应在麻醉状态下进行。
内镜治疗器械
下方为大家罗列了内镜治疗常用的钳取器械和保护器械，请看图。
图 3. 上消化道异物内镜处理常用钳取器械；3A 为活检钳；3B 为鼠齿钳；3C 为鳄嘴钳；3D 为圈套器；3E 为取石网篮；3F 为取石网兜（图片来源于中国上消化道异物内镜处理专家共识意见）
图 4. 上消化道异物内镜处理常用保护器械；4A 为外套管；4B 为保护罩；4C 为透明帽（图片来源于中国上消化道异物内镜处理专家共识意见）
具体治疗方法
（视频来源于 sciencedirect 网站）
上消化道异物取出术是个技术活儿，需要胆大心细，头脑灵活，好的内镜医师应能做到灵活应变，个体化治疗。
目前已有不少文献证实了应用导尿管可以巧妙取出儿童食管异物，常用的为Foley 管，具体操作方法：首先测量口/鼻至胃的距离，进行标记，随后将导尿管经口/鼻插至胃部，对胃内容物进行抽吸后将导尿管轻轻回拉数厘米至标记处，刚好使导管尖端位于贲门食管连接处的近端，按所需大小向Foley管导入端的隐性气囊充气，再轻轻回拉导尿管至接触异物后继续轻拉，直至导尿管将异物带出。必要时可在X线引导下进行上述操作。该方法主要用于取出儿童钝圆、扁平的食管异物如硬币。
图 5. Foley导尿管示意图（图片来源于 xinghengedu 网站）
附：ESGE 最新指南推荐意见
欧洲胃肠内镜学会（ESGE）近期于 Endoscopy 杂志上发表了最新消化道异物相关指南，现为大家总结推荐要点如下：
1. 推荐基于病史和症状进行诊断评估，体格检查主要应包含患者的一般状况以评估是否发生并发症（强推荐，低质量证据）；
2. 不推荐无并发症的非骨性食物嵌钝行放射学评估；推荐应用 X 线平片评估异物是否存在、异物的位置、大小、形状以及数量等（强推荐，低质量证据）；
3. 推荐怀疑存在穿孔或其他并发症的所有可能需要外科手术的患者行 CT 检查（强推荐，低质量证据）；
4. 不推荐行钡餐检查，因存在误吸或影响内镜视野的可能（强推荐，低质量证据）；
5. 建议患者吞食钝圆或较小异物后无症状者，无需行内镜下取出（除外电池和磁铁）；若可行，可于门诊治疗（强推荐，低质量证据）；
6. 对通过吞食毒品袋来藏匿毒品的患者，因存在袋子破裂、肠梗阻等问题，即使无症状，也不推荐行内镜下取出异物，推荐行外科手术（强推荐，低质量证据）；
7. 推荐在完全性食管梗阻、尖锐异物或电池滞留于食管时最好 2 小时内行急诊内镜下治疗；未引起完全梗阻的其他食管异物最好 24 小时内行急诊内镜下治疗（强推荐，低质量证据）；
8. 推荐食管食团嵌钝的治疗方法为将食团轻推入胃部；若无法成功，则考虑将食团取出（弱推荐，低质量证据）；
9. 推荐在食团嵌钝的患者中，除治疗外，也应筛查潜在疾病，如病理学检查（强推荐，低质量证据）；
10. 推荐胃内的尖锐异物、磁铁、电池以及长异物最好在 2 小时内行急诊内镜下治疗；推荐胃内中等大小的较钝异物应在 72 小时内行非急诊内镜下治疗（强推荐，低质量证据）；
11. 推荐应用保护性器械以避免在取出尖锐异物时损伤食管、胃或咽部；高危患者应考虑行气管内插管麻醉以避免误吸（强推荐，低质量证据）；
12. 推荐根据异物类型和位置选择合适的钳取装置（弱推荐，低质量证据）；
13. 推荐内镜下成功取出异物后，患者可出院；若无法取出异物，推荐根据大小和类型进行个体化治疗（弱推荐，低质量证据）。
最后，给大家送上今年中华医学会消化内镜学分会编辑发布的最新指南，供大家学习。点击下载>>>《中国上消化道异物内镜处理专家共识意见 》
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