colinshao
不知道各位谁有过经电视胸腔镜下进行胸导管结扎的经验，能否作一介绍。
蓝白79
肺癌及食管癌术后发生乳糜胸的可能原因：
由于胸导管与食管在解剖上相邻,因此手术中误伤胸导管是食管癌手术后乳糜胸的公认原因；肺组织与胸导管不直接相邻,因此肺癌术后乳糜胸非常少见。随着肺癌手术切除范围,尤其是淋巴结清扫范围的扩大,强调肿块整块切除,使乳糜胸发生率上升。肺癌术后乳糜胸的主要原因是,术中清扫淋巴结时损伤了与胸导管有交通的较粗大的淋巴管，导致胸导管或分支漏液。
肺癌及食管癌术后发生乳糜胸的临床表现
由于食管癌与肺癌术后发生乳糜胸原因不同,所以肺癌组的临床表现远较食管癌组为轻。食管癌术后乳糜胸的量及持续时间明显多于肺癌,从而使食管癌术后乳糜胸患者的临床症状非常明显。
乳糜胸的诊断标准
诊断乳糜胸标准(1)胸腔闭式引流瓶中发现有不凝固的“牛乳”状液体;(2)胸液中含有微小的游离脂肪滴,脂肪含量高于血浆;(3)胸液涂片后在显微镜下进行检查,可见清亮脂肪滴;(4)苏丹Ⅲ染色后显微镜下观察,胸液中有脂肪滴;(5)乳糜液5ｍｌ装入试管内加少许乙醚进行震荡,乳白色“牛乳”状颜色消失,胸液转为澄清。
肺癌及食管癌术后发生乳糜胸后的治疗
对于乳糜胸的治疗可分为内科保守治疗及外科再手术。内科治疗包括低脂饮食,或短期禁食行肠外营养(ＴＰＮ),维持出入量的平衡,局部排除胸腔积液减轻压迫症状,以及胸腔内注射刺激胸膜粘连的药物如ＯＫ 432、四环素等。
对于食管癌术后的乳糜胸,多数学者主张手术治疗为主,可降低患者病死率。对于少数乳糜胸发生较晚、引流量较少的病例可试行保守治疗。而对于肺癌术后乳糜胸则主张以保守治疗为主。
预防肺癌术后发生乳糜胸的可能途径
术中彻底的淋巴结清扫术,应注意对有关淋巴结的小淋巴管进行确切的电凝。此外,术前行正电子发射断层扫描等检查能了解淋巴结性质,可减少并发症,并保持免疫功能。
zhanganqi
目前对于食管癌术后乳糜胸形成的原因基本形成了共识。对于肺癌术后乳糜胸的原因还不十分清楚。我的观点主要如下：
1 胸导管走行的变异是乳糜胸形成的主要原因。无论食管癌还是肺癌亦或其他病变，只要手术累及了中后纵隔就有可能发生乳糜胸。江家元的《肺的临床解剖学》中详述了胸导管的变异和其与静脉的交通支，在后纵隔内，胸导管与奇静脉、付奇静脉、上腔静脉、肋间静脉之间均有交通支，因此，任何引起胸导管壁破裂、回流受阻的因素均可导致乳糜胸。
2 目前肺癌手术的系统性清扫淋巴结以及对局部晚期肺癌的切除由于手术累及中后纵隔因此较以前发生乳糜胸的机会增加。
3 根据我们的经验，二次开胸手术结扎（同侧原切口）是最好的 治疗乳糜胸的方法。过多的保守治疗往往造成病人的体质下降，给进一步的治疗造成不利。
frankshi
上面一个关于下叶切除术后乳糜胸的，即使在胸导管走行并没有变异的情况下，右肺下叶切除也有可能损伤胸导管；T5-7以下时，胸导管走行于脊椎右侧；然后跨过脊椎，走行于左侧。
爱莲者说
对于肺癌术后乳糜胸，我觉得还是以右侧肺癌术后发生者为多。其主要原因可能与清扫隆突下、4R区及右上纵隔淋巴结有关。对于肺癌术后发生的乳糜胸的治疗，我认为可以先保守治疗，禁食观察数天后多数可以愈合，但3－5天后仍未见愈合征象，还是尽快开进去为好。我不主张人工形成胸膜闭锁的方法，一是患者的疼痛非常严重，二是容易形成感染、包裹性积液等。望大家讨论。
wytgyh
我比较同意蓝白79 的意见,补充的是:手术行淋巴结清扫,应注意多用线结扎,术后行胸腔冲洗后观察创面有无清亮液体渗出,创面可以喷生物蛋白胶临床观察效果较好,如果引流量大于500ML超过5天不减少,要进行积极的手术治疗.
wytgyh
实用医学杂志 2000年第8期第16卷 短篇报道
食管癌切除术后乳糜胸预防体会
陈树群 李楚瑜
515300 广东省普宁华侨医院
关键词:
乳糜胸是食管癌术后严重并发症之一，它主要发生在中晚期食管癌切除术后。我们自1991年1月～1999年12月对451例食管癌患者，在切除术中采用有选择性低位结扎胸导管预防食管癌切除术后乳糜胸，收到很好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组451例，男291例，女160例；年龄28～74岁，平均57.5岁。食管胸上段癌10例，胸中段癌282例，胸下段癌159例；病变长度2.5～12 cm，平均5.5 cm。TMN分期：Ⅱa期126例，Ⅱb期86例，Ⅲ期237例，Ⅳ期2例。右侧开胸10例，余为左侧开胸。食管胃颈部吻合293例，弓上吻合65例，弓下吻合93例。低位结扎胸导管386例，65例未结扎胸导管。
1.2 胸导管结扎方法 充分游离胃及食管于拟行食管胃吻合前，显露后纵隔，在第8，9胸椎水平用小直角钳紧贴胸椎游离出包括胸导管在内所有大块组织，用10号丝线结扎，松紧适中，不宜单独解剖出胸导管，结扎后仔细检查纵隔创面有无乳糜液渗漏。
1.3 结果 全组均未发生乳糜胸。
2 讨论
食管癌术后乳糜胸多发生于中晚期食管癌切除术后，原因是因肿瘤与周围组织粘连或浸润较严重，分离病灶时，即有伤及胸导管及分支的可能。王天佑等［1］报道结扎胸导管是治疗、预防乳糜胸的重要手段。但在食管癌术中是否常规结扎胸导管来预防乳糜胸，尚有争论。由于胸导管变异很多，不少人存在两个或两个以上分支，胸导管下部存在双干型，可能漏扎；胸导管壁薄，即使粗线大块组织结扎，也可能切割损伤。此外增加手术步骤，又可能损伤奇静脉致大出血。所以我们认为食管癌术中不宜常规结扎胸导管，但可采用有选择性低位结扎胸导管的方法预防食管癌切除术后乳糜胸。原因是：胸导管上行过程中，与奇静脉、肋间静脉及腰静脉均有侧支吻合，其主干在第8～12胸椎之间大多单根存在，此为低位结扎提供理论依据。在食管癌中，对于肿瘤未明显外侵，分离肿瘤时注意妥善结扎，观察胸导管充盈良好者，可不行胸导管结扎；对于术中未能排除胸导管损伤可能者才行预防性胸导管结扎。具体指征如下：(1)放疗后行手术治疗，局部瘢痕形成，解剖层次欠清；(2)肿瘤与周围组织粘连或浸润严重，肿瘤位置较高，显露欠佳，解剖困难；(3)术中检查纵隔创面发现乳糜渗漏者。要注意因患者术前禁食，乳糜不一定呈乳白色，往往为清亮透明液体，需仔细观察。
