患者，男性，16岁，发热7天，腹痛、腹泻4天

网友[jiaohuabo]分析如下：
感谢版主转载提供如此好的病例讨论。看了病例介绍，感觉患者以高热起病，三天后出现腹痛，现已手术明确诊断肠系膜上动脉栓塞。这个病例在术前诊断清楚有一定的难度的，有大夫认为是内科病在内科处理都是有一定道理的，后来病情加重，出现腹膜刺激征然后开腹探查也是合理的。现在反过来推理，急性肠系膜动脉栓塞临床表现主要是剧烈的腹痛，开始时腹部体征并不明显，此即为常言道的症状与体征不符现象，常提示有绞窄性肠梗阻或肠缺血坏死可能。在出现明显的肠坏死和腹腔渗出后会出现？腹膜刺激征。

该病例后来的表现的确如此。但为什么会出现初起时的高热呢？急性肠系膜动脉栓塞主要原因是来源于心脏的血栓脱落后引起的（房颤及感染性心内膜炎为主要病因），对于老年病人也可以由动脉粥样硬化性肠系膜血管病变合并血栓形成而成，对于后者，常有慢性腹痛病史，餐后腹痛明显加重，一旦出现急性动脉血栓形成，即表现为肠缺血坏死。本例情况考虑为感染性心内膜炎可能性大，由心办膜上的赘生物脱落引起肠系膜栓塞。因为患者为少年，由高热起病，应该先有一个全身性的感染情况存在。至于有的大夫认为
术中是否不用做全小肠切除，那得看小肠坏死情况定，不能考虑患者小，全小肠切除后营养问题来决定切多少，应考虑肠吻合是否能不出现瘘，因为一旦出现并发症，可能会危及生命。从坏死范围看，应该是肠系膜上动脉主干根部的栓塞。因为其远端大的分支是右结肠动脉，此支栓塞还会出现升结肠的坏死。由此看来肠系膜下动脉的吻合支能提供结肠的血运。 个人掘见，供进一步讨论。

网友[苦苦思索]补充如下：
非常感谢各位同道高见，该患者既往体健，营养中等.入院查体也没有心脏的体征，心脏没有杂音，入院血常规PLT.56*10e12,能不能提示已经有血小板消耗;患者术中发现全小肠已经坏死,没法保留.现在患者正准备行小肠移植术.我想XZS668800提出的头孢菌素造成的药物性肠炎,细菌移位造成细菌性栓子;(其实肠道感染似乎对头孢类不太敏感)还有就是莪术油作为一种以脂溶为主的药物引起类似脂肪栓塞的可能性较大.
还请各位专家继续发表高见!

网友[ssmao]分析如下：
头孢曲松为三代头孢,对G+菌的作用似或弱于一代,而抗G-菌的作用大大增强.
主要敏感菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜血杆菌属、奈瑟菌属、枸橼酸杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、消化球菌、消化链球菌、梭状芽胞杆菌等。绿脓杆菌、肠杆菌属对本品也敏感。产酶金黄色葡萄球菌、耐氨苄青霉素的流感嗜血杆菌、耐第一代头孢菌素和庆大霉素的一些革兰阴性菌常可对本品敏感，所以头孢曲松对肠道感染应该是有效的.只是一般情况下对肠道感染不必用这么高级的抗菌药.

网友[苦苦思索]分析如下：
诊治体会：
1、患者为青少年男性，既往体健，急性发病，发热起病，体温下降后出现腹泻、腹痛，病程第7天腹痛突然加重，很快出现急腹症表现，呕吐、血便，腹部透视无异常，血淀粉酶正常。
2、患者的驻地自2003年4月以来副伤寒甲流行，有出现肠穿孔、肠出血并发症患者出现，当时考虑肠穿孔、肠出血不无依据。
3、术中发现肠系膜上动脉栓塞确实在术前很难考虑到；急性肠系膜上动脉栓塞一般是在术后才得以确诊，而且患者是青少年、也无心脏方面的疾病，术前确诊难度很大。
4、急性肠系膜上动脉栓塞一般是症状重，而体征轻，所谓的症状体征不符。
5、这种病人尽早手术直接影响预后。
[现在患者已经转院并积极联系行小肠移植，患者家属已经对感染科的诊治过程提出异议，坚持说是感染科的夜班医生把病人耽搁了，是值班医生的误诊、误治才导致全小肠坏死的；医院也准备对感染科的值班医生进行处理，请各位战友讨论：感染科值班医生有无责任？责任多大？病人在感染科治疗时间是6小时，夜班医生接触病人4小时！转普外科后4小时才剖腹探查，外科有无责任？责任多大？也请普外科的战友发表高见！]

网友[白眼狼的手术刀]分析如下：
我个人认为在出现腹膜炎体征后应及时做腹腔穿刺以及腹部CT检查，以明确腹部变化，由于CT比较昂贵，B超也是好的选择。以后碰到类似病例，不要因为为家属省钱而省去必要的检查。同时，病人入院后，大便此数比较多，应该及时做大便常规以及结肠镜。如果病人以及家属拒绝，应及时记录并在病例中家属签字。以保护自己。

网友[二分之一幸福]分析如下：
1 肠系膜上动脉栓塞时，栓子的来源有：①心源性。如风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左心耳、左心房附壁血栓的脱落；心肌梗塞后的壁栓；亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物；人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落；②血管源性。如动脉粥样硬化的附壁血栓，或粥样斑块脱落；③肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。
2 由于肠系膜上动脉与腹主动脉呈锐角相交，且分出较早，管腔较粗，故肠系膜上动脉栓塞的机会比肠系膜下动脉为多。
3 栓子一旦堵塞动脉、且无侧枝循环提供血供时，其远端分支就发生痉挛。受累肠管发生急性缺血，呈苍白色。肠粘膜不易耐受缺血而坏死脱落。继而肠壁血液淤滞，充血、水肿，血浆渗至肠壁，肠壁呈出血性梗死。大量血性液体（包括晶体和胶体）渗出至肠腔和腹腔，循环血容量锐减。肠管缺血缺氧后的代谢产物和肠腔内的细菌、毒素被吸收，造成低血容量、感染中毒性休克，病情急转直下。
4 如栓塞发生在肠系膜上动脉入口处，可引起Treitz韧带以下全部小肠和右半结肠的缺血坏死。较常见的栓塞部位在结肠中动脉入口处以下，可引起大部分小肠坏死。如栓塞发生在肠曲的一个分支动脉而侧支循环又良好时，则该段肠曲可不发生坏死。如栓塞在肠曲的边缘动脉，则该段肠曲也会发生坏死。肠曲坏死后，肠腔扩张，肠壁浆膜失去光泽直至呈暗黑色，肠蠕动消失，出现血运性肠梗阻。

网友[苦苦思索]补充如下：
患者已行小肠移植，正在术后恢复中。