患者，男性，16岁，发热7天，腹痛、腹泻4天

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这里也符一个病例，不是我自己的，是我以前的诊断学教师的，而且就是他自己的保姆。因是记忆，故不是很清楚，但大概还是准确的。
患者，女，60余岁，于晚间突发脐周疼痛，辗转反侧，查体未见明显阳性体征，送到当地医院，B超未见明显异常。拟诊为“意症”予对症处理后稍有缓解。次日，腹痛再发，症如前，全腹压痛反跳痛均不明显，B超复查无果，淀粉酶轻度升高，余检查不详（忘记了），诊为“肠系膜淋巴结炎”，处理无效，疼痛时剧时轻，但是趋于加重。无奈之下剖腹探查，确认为“肠系膜动脉血栓”（哪一根忘记了）

我想是因为肠黏膜缺血坏死后通透性增加，导致肠道内细菌的侵入，可能为感染和内毒素血症引起的发热和肝功损伤

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作为医生，怎么能够100%的诊断每个人的病情呢。而且是这样的疑难杂症。还有就是患者因为发热用抗生素，但是抗生素也可以引起肠道菌群失调。在加上用激素。所以个人认为，可能是滥用抗生素和激素的结果。

我觉得患者的入院时肝功能异常并不明显，无黄疸症状，疑诊肝炎确实牵强。如果查甲丙丁肝阴性的话， 很可能是药物性肝损害。
高热为该病的诊断设置了障碍。使人们更多的将目光转向感染性肠炎的可能。我认为高热和患者发生肠系膜栓塞并无直接关系。


感谢楼主给我们提供了这么精彩的病例，让我们受益很多。患者的诊断已经明确，但是很有必要反思一下早期诊断的可能性及各班医生对该病人的处理是否正确，有无责任。
1：在出现胃肠道症状之前7天开始发热，并未引起足够重视，包括一些必要的检查如超声心动图、血培养均未检查，错过了早期发现一些疾病的机会。
2：转入感染科后值班医生给予腹部平片检查后，未给予腹部CT等进一步检查以明确诊断。
3：转普外科后4小时才剖腹探查。
个人认为：前期接诊各班医生都有责任，感染科的医生诊断思路不够广，往往会把肝功能异常的病人当成是病毒性肝炎的病人收入科，普外科的医生也未能及时行手术探查。这主要还是医生的责任心**！

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医生不是神仙。对于这种线索很少的病人，感染科做的已经不错了，这种病如果说感染科医生的责任心不强，那医生太难干了。不知jiangjunningbo 是哪个医院的，可能医院非常好，说会诊马上就到，说上手术马上就开

我个人认为在出现腹膜炎体征后应及时做腹腔穿刺以及腹部CT检查，以明确腹部变化，由于CT比较昂贵，B超也是好的选择。以后碰到类似病例，不要因为为家属省钱而省去必要的检查。同时，病人入院后，大便此数比较多，应该及时做大便常规以及结肠镜。如果病人以及家属拒绝，应及时记录并在病例中家属签字。以保护自己。

二分之一幸福

1 肠系膜上动脉栓塞时，栓子的来源有：①心源性。如风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左心耳、左心房附壁血栓的脱落；心肌梗塞后的壁栓；亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物；人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落；②血管源性。如动脉粥样硬化的附壁血栓，或粥样斑块脱落；③肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。
2 由于肠系膜上动脉与腹主动脉呈锐角相交，且分出较早，管腔较粗，故肠系膜上动脉栓塞的机会比肠系膜下动脉为多。
3 栓子一旦堵塞动脉、且无侧枝循环提供血供时，其远端分支就发生痉挛。受累肠管发生急性缺血，呈苍白色。肠粘膜不易耐受缺血而坏死脱落。继而肠壁血液淤滞，充血、水肿，血浆渗至肠壁，肠壁呈出血性梗死。大量血性液体（包括晶体和胶体）渗出至肠腔和腹腔，循环血容量锐减。肠管缺血缺氧后的代谢产物和肠腔内的细菌、毒素被吸收，造成低血容量、感染中毒性休克，病情急转直下。
4 如栓塞发生在肠系膜上动脉入口处，可引起Treitz韧带以下全部小肠和右半结肠的缺血坏死。较常见的栓塞部位在结肠中动脉入口处以下，可引起大部分小肠坏死。如栓塞发生在肠曲的一个分支动脉而侧支循环又良好时，则该段肠曲可不发生坏死。如栓塞在肠曲的边缘动脉，则该段肠曲也会发生坏死。肠曲坏死后，肠腔扩张，肠壁浆膜失去光泽直至呈暗黑色，肠蠕动消失，出现血运性肠梗阻。

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【病例讨论】：发热，腹痛、腹泻
转载请注明来自丁香园
发布日期: 2005-10-31 20:35  
文章作者: 丁香园集体创作 网友[苦苦思索]提供病例
文章来源: 丁香园
文章编辑: dyxsmdyxsm

网友[苦苦思索]提供病例如下：
［病例讨论］［原创］
主 诉：发热7天，腹痛、腹泻4天
病史摘要：患者男性，16岁，学生。7天前患者发热，体温最高39.2度，体温升高时感全身不适，无其他症状，经用退热药物后（肾上腺皮质激素、解热镇痛类药物）体温可下降致正常，全身不适消失。在其他医院给应用头孢曲松静滴2g/次/日和莪术油0.3g/次/日并应用对热药物治疗（肾上腺皮质激素、解热镇痛类药物），4天前体温降至正常，但患者出现脐周疼痛，同时腹泻，大便初稀便，后为水样便，4~5次/日，300ml/次，继续应用头孢曲松静滴2g/次/日和莪术油0.3g/次/日无效，于2005年10月14日8点来院就诊，消化科建议行胃镜检查，患者家属拒绝，随嘱查肝功，下午2：30肝功结果：ALT.206U/L,AST.153U/L,HBsAg阴性，转感染科就诊，于4：20以发热原因待查，肝炎原因待查收住感染病科发热病区，6：30患者腹痛加剧，查体：痛苦病容，腹胀，全腹压痛，轻度反跳痛，肠鸣音亢进，立即行腹部透视，7：30腹透结果报告未见异常，给654-2 10mg静注无效，8：20抽血查血淀粉酶，同时给强痛定100mg肌肉注射，痛疼缓解约30分钟再次发作，9:20血淀粉酶结果回报在正常范围的中间值，9：30患者大便一次，为血水样，并呕吐，呕吐物为内容物，无咖啡样物，9：40又大便一次，为血水样，呕吐频繁。
10：00外科会诊拟诊急性坏死常言性肠炎，于10：30转普外科。
辅助检查：血常规： WBC. 9.75*10e9/L, N. 0.79, L. 0.18, M. 0.03, HB. 112L, PLT. 56*10e12；胸透、腹透未见异常；肝功：ALT.206U/L,AST.153U/L,HBsAg阴性；血淀粉酶97u/L。
问题：
（1）该病人诊断应该考虑什么？
（2）应做那些检查？
（3）治疗方法？

网友[zhangling118]分析如下：
患者转入普外科欠妥。患者诊断急性出血性坏死性肠炎尚不明确，而且尚未出现肠穿孔，肠梗阻，肠道大量出血，并没有手术指针，外科的支持治疗显然不如内科。
诊断：发热、腹泻待诊：
1 中毒性痢疾？
2 阿米巴痢疾？
3 急性克隆病？
4 急性出血性坏死性肠炎？
5 甲亢？
楼主连大便常规都没提供，也太。。。患者先出现发热再发生腹痛，腹泻，开始并无非血便，而患者治疗过程中使用肾上腺皮质激素、解热镇痛类药物后出现便血不能排除应激性溃疡的可能性，而患者腹部平片并无气平液平出现，并不支持急性出血性坏死性肠炎，而且患者血象只是轻度偏高，是否为感染性腹泻需警惕！有无炎性肠病尚待明确，而且甲功也需要检查。患者同时有肝功损害（肝脓肿？）及腹泻，应考虑有无阿米巴感染可能，不知有无肝脏扣击痛？
需完善的检查太多了，大便常规，大便培养，血培养，甲功，其他类型肝炎标志物。。。。待肠道功能有好转时行肠镜检查。
治疗：营养支持最重要（必要时可以输血浆），禁食，抗感染（用3代头饱，必要是可连用万古霉素）但使用时间长是应注意有无抗生素相关性腹泻。等诊断明确后再给予相关治疗。