患者,男性,16岁,发热7天,腹痛、腹泻4天

2012-02-28 16:41 来源:丁香园 作者:苦苦思索
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主 诉:发热7天,腹痛、腹泻4天
病史摘要:患者男性,16岁,学生。7天前患者发热,体温最高39.2度,体温升高时感全身不适,无其他症状,经用退热药物后(肾上腺皮质激素、解热镇痛类药物)体温可下降致正常,全身不适消失。在其他医院给应用头孢曲松静滴2g/次/日和莪术油0.3g/次/日并应用对热药物治疗(肾上腺皮质激素、解热镇痛类药物),4天前体温降至正常,但患者出现脐周疼痛,同时腹泻,大便初稀便,后为水样便,4~5次/日,300ml/次,继续应用头孢曲松静滴2g/次/日和莪术油0.3g/次/日无效,于2005年10月14日8点来院就诊,消化科建议行胃镜检查,患者家属拒绝,随嘱查肝功,下午2:30肝功结果:ALT.206U/L,AST.153U/L,HBsAg阴性,转感染科就诊,于4:20以发热原因待查,肝炎原因待查收住感染病科发热病区,6:30患者腹痛加剧,查体:痛苦病容,腹胀,全腹压痛,轻度反跳痛,肠鸣音亢进,立即行腹部透视,7:30腹透结果报告未见异常,给654-2 10mg静注无效,8:20抽血查血淀粉酶,同时给强痛定100mg肌肉注射,痛疼缓解约30分钟再次发作,9:20血淀粉酶结果回报在正常范围的中间值,9:30患者大便一次,为血水样,并呕吐,呕吐物为内容物,无咖啡样物,9:40又大便一次,为血水样,呕吐频繁。
10:00外科会诊拟诊急性坏死常言性肠炎,于10:30转普外科。
辅助检查:血常规: WBC. 9.75*10e9/L, N. 0.79, L. 0.18, M. 0.03, HB. 112L, PLT. 56*10e12;胸透、腹透未见异常;肝功:ALT.206U/L,AST.153U/L,HBsAg阴性;血淀粉酶97u/L。
问题:
(1)该病人诊断应该考虑什么?
(2)应做那些检查?
(3)治疗方法?

zhangling118

浅见:患者转入普外科欠妥。患者诊断急性出血性坏死性肠炎尚不明确,而且尚未出现肠穿孔,肠梗阻,肠道大量出血,并没有手术指针,外科的支持治疗显然不如内科。
诊断:发热、腹泻待诊:
1 中毒性痢疾?
2 阿米巴痢疾?
3 急性克隆病?
4 急性出血性坏死性肠炎?
5 甲亢?
楼主连大便常规都没提供,也太。。。患者先出现发热再发生腹痛,腹泻,开始并无非血便,而患者治疗过程中使用肾上腺皮质激素、解热镇痛类药物后出现便血不能排除应激性溃疡的可能性,而患者腹部平片并无气平液平出现,并不支持急性出血性坏死性肠炎,而且患者血象只是轻度偏高,是否为感染性腹泻需警惕!有无炎性肠病尚待明确,而且甲功也需要检查。患者同时有肝功损害(肝脓肿?)及腹泻,应考虑有无阿米巴感染可能,不知有无肝脏扣击痛?
需完善的检查太多了,大便常规,大便培养,血培养,甲功,其他类型肝炎标志物。。。。待肠道功能有好转时行肠镜检查。
治疗:营养支持最重要(必要时可以输血浆),禁食,抗感染(用3代头饱,必要是可连用万古霉素)但使用时间长是应注意有无抗生素相关性腹泻。等诊断明确后再给予相关治疗。

yangwale

我觉得现在病人的相关资料还是比较有限。若考虑是中毒性菌痢,大便培养结果无,发热前期血培养结果无,病人的发病前的饮食情况无。我也觉得不适合转到外科,病人年龄还很小,还是应该做积极的保守治疗。至于肝功能异常,我觉得是不是发热、治疗后引起的一过性,所以要反复复查!同时在治疗上我觉得是不是中西结合,用些中药口复、灌肠。 ----拙见


非常抱歉,患者入院当天9:30以前没有大便,因此专科前没查大便。患者也没有肝区叩痛!
[新资料]:2005年10月15日1点血常规:WBC.21.7*10e9/L,N0.95,HB.95g/L,.PLT.38*10e9/大便常规:血便,RBC满视野,WBC. 20个/L。
[ 提醒 ]该患者并非常见病。
转入普外科后,患者腹痛仍剧烈,频繁呕吐,2005年11月14日1:30患者出现血压下降,腹腔诊断性穿刺抽出不凝血性液体,2:30行剖腹探查,术中发现,腹腔有1500ml血性液体,全小肠坏死,肠系膜上动脉血栓形成,随行全小肠切除.病理:小肠坏死,出血,肠系膜上动脉血栓.

诊断:急性肠系膜上动脉栓塞。
急性肠系膜上动脉栓塞多发生于老年患者、或有风心病的患者。早期诊断较困难,而且该患者症状不典型,诊断难度更大。

zwqql


我是普外的,我来说点看法:
1.楼主说:“转入普外科后,患者腹痛仍剧烈,频繁呕吐,2005年11月14日1:30患者出现血压下降.......”。
11月14日,是否笔误。
2.楼主说:“于4:20以发热原因待查,肝炎原因待查收住感染病科发热病区,6:30患者腹痛加剧,查体:痛苦病容,腹胀,全腹压痛,轻度反跳痛,肠鸣音亢进”。
此时,有明显的腹部体征,应当马上做腹部CT啊。虽然住在内科,腹部CT还是不能忘啊。估计那时做腹部CT就会发现腹腔内出血,腹水。可及时腹穿,抽得血性液,及时发现腹腔出血,肠坏死。
3.另外还有一个外科处理的问题,该患者做了全小肠切除。感觉是否有问题啊。毕竟患者才16岁,全小肠切除,对今后的消化吸收,生长发育影响太大了。不知手术中见到的情况如何,我感觉还是应当尽量保留少量有生机的小肠,对以后有利。建议版主将此贴作为版际间交流,与普外版块一起讨论。

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编辑: 李林栋

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