患者，男，29岁,发热22天，咽痛17天，呕血一次，黑便12天

【一般资料】：
患者，男，29岁，装饰经理。
【主诉】：
发热22天，咽痛17天，呕血一次，黑便12天。
【病史】：
患者于22天前无明显诱因发热，体温39℃左右，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无咽痛，在家按上感自服“感冒清、感冒冲剂、阿莫灵”治疗无效，17天前患者感咽部疼痛，进饮食时明显，继续自服“阿莫灵”仍无好转，12天前患者呕吐一次为暗红色血液，内有血块，随后既黑便，无腹痛，急就诊于当地医院，给“止血敏、止血芳酸、维生素K1”止血、“头孢他啶”抗炎治疗6天，病情仍无好转，因胸部CT考虑左肺浸润性结核于4天前应用“链酶素、利福平、异烟肼、已胺丁醇”治疗，住院10天，病情仍无好转2天前出院，出院后口服扑热息痛治疗，体温持续38℃以上，一直黑便、未再呕吐，于2005年12月8日晚7点40分入院。
【体检】：
T.39.1℃，P.86次/分，R.20次/分，BP.105/80mmHg，消耗体质，轻度贫血貌，面色略苍白，皮肤巩膜无黄染，皮肤无皮疹及出血点、瘀斑，双侧扁桃体3度肿大，表面多处溃疡，有白色脓性分泌物，咽喉壁、软腭、硬腭多处溃疡，表面有白色脓性分泌物，两肺呼吸音清、对称，心脏无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下5cm，质韧，表面光滑，边缘锐利，有明显触痛，肝区明显叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，肛门截石位5点处有一1.5*1.5cm的肿物，表面有白色分泌物，双下肢无浮肿。
【辅助检查】：
血常规：白细胞3.45*10e9/L，N0.49，L.0.38，M.0.13，HGB.89G/L，PLT138*e9/L大便常规：暗红水样便，镜检：RBC满视野，WBC满视野。[外院血培养阴性；血抗--HIV阴性；骨髓常规示：感染性骨髓像；胸部CT示：左肺浸润性结核；腹部彩超示：脾大，腹腔有数个肿大的淋巴结]
【既往史】：
既往体健。
【诊断】：
急诊诊断为“发热原因待查、消化道出血、急性化脓性扁桃体炎”
【治疗经过】：
入院后给“和宁、立止血、止血敏、止血芳酸”止血、“马斯平、左氧氟沙星”抗炎治疗，病情无好转。2005年12月9日血生化：K.3.84mmol/L，Na.129.3mmol/L，Cl.87.4mmol/L，CO2--CP.19.8mmol/L，TP.53g/L，ALB.16g/L，ALT.165.9U/L，AST.158.6U/L，HBsAg阴性，抗-HIV阴性，抗-EBV阴性，彩超：肝大，脾不大，腹腔无肿大淋巴结，咽试子涂片：G+B级、G-C级。继续原治疗并加用血浆，补钾、补钠治疗，2005年12月10日停用抗菌药物，继续止血治疗，患者病情仍无好转，仍便血，查血：WBC.4.32*10e9/L，N0.51，L.0.42，M.0.07，HGB.61G/L，PLT.145*e9/L。给浓缩RBC治疗，病情继续加重，大便次数增多，9日血水样便100ml/次*3，10日8点--下午5点500ml/次*3，下午5点--11日8点共血水样便10000ml，11日8点--5点血水样便6400ml。
【个人分析】：

1、 恶性组织细胞病：支持点患者持续高热，有消化道出血，肝肿大。不支持点：患者无外周血WBC、PLT减少。血、骨髓无组织细胞，咽部及扁桃体改变不能解释。
2、恶性淋巴瘤：支持点患者持续高热，有消化道出血，肝肿大，外院彩超脾大、腹部有肿大淋巴结，但患者入院后只有肝肿大，腹部无淋巴结，咽部及扁桃体改变亦不支持。
3、白血病：支持点患者持续高热，有出血，肝肿大，但患者WBC不高。
4、伪膜性肠炎：支持点患者持续高热，有消化道出血，肝肿大，但咽部及扁桃体改变亦不支持。
5、出血坏死性肠炎：患者持续高热，有消化道出血，但患者无腹痛，咽部及扁桃体改变也不能解释。
5、AIDS：AIDS为免疫缺陷性疾病，可并发咽部、扁桃体、肠道真菌感染出血，也可并发结核感染，因此该病人的症状都可以解释，但患者的抗-HIV阴性，不能诊断，咽试子涂片及大便未发现真菌，也不支持。

mrascend

这个病人病程长，症状多，不妨从发热待诊这条思路去分析。
发热原因可分为感染性与非感染性，该患者呈高热（可惜住院前患者体温变化及治疗后体温波动情况并未描述），白细胞及中性粒细胞不高，院外血培养阴性，使用高档抗生素无效，考虑感染性发热可能性较小。
非感染性发热的原因首先应考虑肿瘤，以恶性淋巴瘤的可能性最大。
该患者持续高热，有消化道出血，肝肿大，外院彩超脾大、腹部有肿大淋巴结，都支持恶性淋巴瘤诊断。疸患者院外彩超与入院后彩超结果不一致，应考虑安排腹部CT加以核实。同时应行仔细的体格检查，了解有无浅表淋巴结肿大。
恶性组织细胞病，白血病可能性较小，血象及骨髓检查均不支持。
该患者的消化道出血在入院后经止血治疗后，反而有加重趋势。细观止血措施，并没有提到使用制酸剂（应该是忘了写）。我认为止血效果不好，出血原因不明，只要病人生命体征平稳，应考虑行胃镜检查。
体检提示：肛门截石位5点处有一1.5*1.5cm的肿物，表面有白色分泌物，肿块的性质不明，情况允许，可以考虑活检。
下一步建议：
1，停用抗生素，观察热型，再次行血培养
2，再次骨穿，骨髓活检，骨髓培养
3，腹部增强CT
4，胃镜检查
5，加强止血，输血
6，继续抗痨治疗