病例:胃镜下诊断

2015-08-29 02:19 来源:丁香园论坛 作者:goldjoy
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今天早上我做胃镜,遇到一住院病人,女性,54 岁,主诉以「黑便 2 天」来诊,当时查血红蛋白 HGB 60 g/L,初诊以「上消化道出血」收住院,随后 2 天连续输注了共 4U 红细胞,仍间断有黑便,今来行胃镜检查。

以下是胃镜照片:进入咽部顺利,食管粘膜光滑,血管网清晰。

患者女,54 岁,农民,因「黑便 2 天」于 2009-02-21 入院,入院前 2 天发现黑便,基本成形,每日一次,伴有上腹阵发性疼痛,不剧烈,恶心、呕吐,呕吐胃内容物,无呕血,伴头晕,乏力,未作处理来诊。追问病史,患者约 20 天前曾有一次「黑便」,近期无服用 NSAID 类药物史,当时在当地医院检查血红蛋白 80 g/L,口服云南白药、奥美拉唑等药物,大便很快转黄,后复查血红蛋白到达 90 g/L, 未再有明显不适,饮食状况良好。

约 8 个月前患者曾因「呕血」住当地县医院,诊断为「食管贲门粘膜撕裂」,住院十余天好转出院(凭家人口述,缺乏客观检查资料)。出院后一般状况良好,饮食较好,无明显自觉不适,平时无反复腹痛,无黑便。既往月经量较多,有「贫血」史(具体水平不详),4 年前已绝经,无其他特殊疾病史。

急诊以「上消化道出血」收住院。入院查体 T、P、R、BP 均基本正常,贫血貌,浅表淋巴节未触及肿大,心肺听诊无明显异常,腹部平软,左上腹压痛,无明显反跳痛,肝脾未触及肿大,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。余查体无明显异常。

入院后给予禁食,输红细胞,静滴止血药物、止酸药物,静脉营养补液。患者黑便逐渐减少,腹痛不明显,无呕吐,生命体征基本稳定。

入院后检查:

2009-02-21 WBC7.70×10∧9 /L,N74.8% ,L 19.6%,RBC 2.18×10∧12/L,HGB 60 g/L,平均红细胞体积 82.6fl,平均红细胞血红蛋白含量 27.5pg,平均红细胞血红蛋白浓度 333 g/L,PLT 39×10∧9/L,血沉不快。

2009-02-22 血肝功转氨酶、胆红素、电解质、血糖、肌酐均正常范围,血白蛋白 31.1 g/L,尿素 9.52 mmol/L;凝血检查各项均正常;血甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原 CA72-4、糖类抗原 CA19-9 均正常;

2009-02-23 WBC4.85×10∧9 /L,RBC 2.61×10∧12/L,HGB 71 g/L,PLT 111×10∧9/L

2009-02-23 胃镜检查如上述,遂 2009-02-24 行消化道泛影葡胺造影,显示食管未见异常,胃底贲门下方至胃体小弯侧缘见不规则形充盈缺损,通过受阻,局部管壁僵硬,粘膜破坏,蠕动消失,胃排空受阻,6 小时复查,造影剂已排空。(造影图片待处理后贴出)

2009-02-25 WBC3.40×10∧9 /L,RBC 2.50×10∧12/L,HGB 68 g/L,PLT 189×10∧9/L

请外科会诊建议再次复查胃镜,暂无手术指证,遂与患者家属商议准备复查胃镜。

这是贲门

进入胃后粘液湖较清,量不多,但感觉粘膜走行异常,胃腔变形,给予适当充气并调整视野结果看到了以下表现: 

继续发图

继续发图

反复试行通过胃窦、幽门进入十二指肠,但均未成功,遂撤镜。

反复试行通过胃窦、幽门进入十二指肠,但均未成功,遂撤镜。

这是第二日消化道泛影葡胺造影的片子

消化道泛影葡胺造影

消化道泛影葡胺造影

消化道泛影葡胺造影

消化道泛影葡胺造影,数小时后复查

今天,我们再次复查胃镜,到达贲门,未见异常

刚通过贲门后

翻转镜身观察

拉近到胃底

拉近到胃底

继续寻腔下行,翻转镜身

此次观察到异常走行的粘膜较上一次松弛,在镜下可以看到按照图示箭头方向移动

遂决定沿着滑动粘膜的边缘试寻腔前行

到达了十二指肠腔,左边是十二指肠粘膜,右边考虑可能为一肿物脱垂进入十二指肠腔

继续进镜,能到达十二指肠降部,远端未见异常(图片采集欠理想)

该病例术中发现:胃大弯近胃底处一约 5×4×2 cm 大小肿块套叠于幽门,探查肝、脾、小肠、结肠及网膜未见异常,故行肿块切除。术后病理为胃间质瘤,大小约 5.2×3.8×1.8 cm,侵达粘膜下层。免疫组化:CD117(+),CD34(+),Vim(+),S-100 弱阳性,actin(-),Desmin(-)。诊断为胃底间质瘤(低度恶性)脱垂并套叠入幽门。手术顺利,术后病人恢复良好,已经顺利出院。

这是术前腹部 CT(平扫)的部分图片,按照由上往下的顺序依次可见

术前腹部 CT(平扫)的部分图片

术前腹部 CT(平扫)的部分图片

术前腹部 CT(平扫)的部分图片

术前腹部 CT(平扫)的部分图片

术前腹部 CT(平扫)的部分图片

术前腹部 CT(平扫)的部分图片

术前腹部 CT(平扫)的部分图片

术前腹部 CT(平扫)的部分图片

术后组织常规染色

免疫组织化学   CD117(+)

免疫组织化学   CD34(+)

让我们简单回顾一下胃肠间质瘤的有关知识。

该病是在 1983 年由 MAZUR 和 CLARK 首先提出的一种独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤,免疫表型上表达 KIT 蛋白(CD 117),遗传上存在频发性 C-KIT 基因突变,组织学上富于梭形细胞、上皮样细胞为特征的胃肠道间叶源性肿瘤,是消化道最常见的粘膜下肿瘤。

其多发于胃和小肠,以胃部更为常见,胃的肿瘤生长多为膨胀性和外生性生长,有的呈带蒂状生长,可突出于胃腔或腹膜腔生长,或两者兼而有之,以向胃腔内突出生长者最为多见。通常在胃镜下多表现为突入胃腔的半球形或球形粘膜下隆起,常单发,表面光滑,可见桥形皱襞及中心溃疡,触之质硬,表面粘膜可滑动。由于病变位于粘膜下,故通过内镜下活检取材及病理检查的确诊率不高。


原帖地址:http://www.dxy.cn/bbs/topic/13981753

编辑: 刘燕

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