患者，女，66岁，黄疸肝损害查因

wolf1：

目前有几种观点:

一、药物性肝炎

二、自身免疫性肝炎

三、原发性胆汁性肝硬化

四、血色病

另：大家看看有没有药物诱导所致的自身免疫性肝炎可能

下面我提供一篇陈成伟教授的论文：《自身免疫性肝炎与药物性肝损害》

这篇内容不错，大家可以看看

但有学者提到自身免疫性肝炎定义要首先排除药物性肝炎，而陈教授提到　药物诱导性自身免疫性肝病，大家有何见解，不妨也提出一下。

这个病例讨论，近两天我将公布结果，欢迎大家继续参与，谢谢！

学习中。

书呆子之一：

药物性肝炎可排除，因为后几次发病与服药无关，我支持自身免疫性肝炎诊断，当然这究竟是药物所致还是机体自身的原因，要从循证医学的角度找出一个确切的依据很难。

唐朝农民：

看来要重新给AIH下定义了，自身免疫性肝炎主观性太强了点，评分体系也不是十全十美。

AIH要排外病毒，药物，遗传等原因引起的肝损伤，如果按陈教授所说药物诱导AIH，那同样的道理，病毒感染同样可以诱发AIH，如果这样的话，那这个定义就要修改了，呵呵。

dfwangguojuan：

1.药物损害致肝功异常‘升高幅度一般较小，治疗后好转；未再次用药而肝功能升高，不支持药物性肝炎。故药物性肝炎可排除，但药物可能是发病的诱因。

2.同意gotosleep的分析。本人对遗传性血色病不了解，有机会学习，谢谢!

rendexu:

我觉得这个病人应该重点排除一下胆系的肿瘤。

kyle12241980:

1.补充病史：（1）患者第1次出院后的服药情况（2）家族史

2.病史特点：（1）老年绝经后女性，反复乏力、纳差、黄疸等肝功减损表现，但无重症化趋势（2）无明显慢肝病体征（3）肝生化指标异常以转氨酶升高为主，伴胆系酶显著增高，以直接胆红素为主的中度胆红素升高；提示肝细胞及毛细胆管损伤（4）自身抗体阴性（5）无肝外胆管梗阻的客观依据0（6）常规对症治疗有效，但肝生化胆系酶仍高

3.诊断及鉴别诊断（1）药物性肝炎：第1次出院后的服药有第1次入院前相同药物，则更支持（2）重叠综合征（AIH、PBC）：考虑到发病年龄、性别、肝生化胆系酶高、以及AIH第IV型自身抗体可阴性（3）肿瘤性疾病依据不足。

4.由于药物性肝损害可诱导免疫性肝损害，甚至产生自身抗体，二者鉴别可（1）肝穿刺（2）停用可疑致肝损药物，随访病情有无再发，因自身免疫性肝病有再发趋势

请指教!

wolf1:

不好意思,这个病历是医学会他们提供让大家讨论的,今天下午我已经有结果了,内容就提供这么多.

结果自然也知晓了,但自我感觉他们的结果还是有些牵强,但通过病例讨论让我们大家思路更广阔了,更能学到知识.

请大家继续发挥,上面几位朋友都说得很好.

我也长了不少见识.

irvine:

期待中！

我个人观点不是很赞同药物性肝炎这一诊断，因为在治疗好转出院后几次再次出现相应症状体征似乎跟前面的药物没有什么直接关系。

而关于肝炎的诊断似乎并不能因为表面抗体阳性就排除。三个抗体均阳性是否可以考虑感染恢复期呢？！

另外自身免疫性肝炎的诊断，更倾向于楼主说的药物诱导性自免肝。

静候斧正！

irvine:

期待中！

我个人观点不是很赞同药物性肝炎这一诊断，因为在治疗好转出院后几次再次出现相应症状体征似乎跟前面的药物没有什么直接关系。

而关于肝炎的诊断似乎并不能因为表面抗体阳性就排除。三个抗体均阳性是否可以考虑感染恢复期呢？！

另外自身免疫性肝炎的诊断，更倾向于楼主说的药物诱导性自免肝。

静候斧正！

zwnzwn:

药物性肝炎：难以解释肝功能的再次损伤，及持续损伤；

自身免疫性肝炎：ana抗体滴度上升4倍不能不考虑；

血色病：血清铁蛋白：大于1000.00ng/ml,难用其他病解释，我觉得不能排除

总体考虑：自身免疫性肝炎但不知总么解释血清铁蛋白明显升高比较好。

susanom:

倾向药物诱导性自免肝。

wolf1:

为可能药物性肝炎可能性大，

但自我感觉比较牵强，认为不明原因的肝损害，血清铁蛋白那么高。应该查一下转铁结合蛋白率，若也大于62%，那么还是要考虑血色病的。

另，药物诱导自身免疫性肝炎也不排除。

遗憾的是没有肝穿结果及详细的病案资料。

亢龙有悔:

支持一下楼主的辛勤劳动，学习中。

但是如果是血色病的话，此病人还会再发病的，有没有后期追踪信息？

青山绿水cmm:

有神经症状吗？血色病病人会有一定的神经症状的。

新时代老中医:

血清铁蛋白在肿瘤五项中是非特异性最高的一项指标，很多病包括慢性肝炎、肝硬化、肝癌、血液病等都可显著升高，而且和病情有一定相关性，具体可见维普的一篇文章。所以，我看肿瘤五项结果基本上不看铁蛋白这一项，因为它没有什么太大的意义。