患者，女，66岁，黄疸肝损害查因

病史特点：

患者，女，66岁，朝鲜族，因间断食欲差、乏力、尿黄3个月，加重20天入院，患者于入院前3个月因腰椎间盘突出症服中药治疗，逐渐出现食欲差、乏力、尿黄症状，来我院就诊，查丙氨酸氨基转移酶（ALT）1357IU/L（1-31IU/L），天冬氨酸转移酶（AST）1207IU/L（8-40IU/L),总胆红素（TBil)95.76umol/L（3.42-20.52umol/L），直接胆红素73.53umol/L(0-6.84umol/L)，以肝功能异常收入院，入院查HAV、HBV、HCV、HEV均阴性，免疫学检查未见异常，行腹部CT及MRI检查提示左右肝管汇合处胆管壁增厚，胆管炎与胆管癌待鉴别，拟行逆行胰胆管造影（ERCP）及肝穿剌检查，病人未同意，予甘利欣、还原型谷胱甘肽（古拉定）治疗后，ALT、AST逐渐下降，胆红素正常，患者出院，继续服用保肝药物治疗，20天前再次出现食欲差、乏力、恶心、呕吐，伴尿色发黄，门诊复查肝功能，AST1168 IU/L ALT:1380 IU/L,TBil:90.63 umol/L,DBil:72.11umol/L.发病以来，无发热，腹痛，无尿频、尿痛，体重无明显减轻。既往、体健，否认饮酒嗜好。

查体：T36.6C，P75次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，发育正常，神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌及蜂蛛痣，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，未触及包块，移动性浊音（一），肠鸣音正常。

辅助检查：血常规：白细胞（WBC）3.87*109/L，中性粒细胞0.383,淋巴细胞0.493，嗜酸细胞0.021，血红蛋白（Hb）110g/L，血小板（Plt）140*109/L；尿常规：胆红素（+），尿胆原（+）；便常规：黄软，潜血（-）；生化检查：总蛋白67g/L，白蛋白33g/L，球蛋白34g/L,AST1003IU/L，ALT1301IU/L，总胆红素46.167umol/L(2.7mg/dl)，直接胆红素35.91umol/L(2.1mg/dl)，间接胆红素10.26umol/L（0.6mg/dl），碱性磷酸酶220IU/L，r-谷氨酰转肽酶400IU/L；凝血四项：凝血酶原时间（PT）：12.8秒（10-14），凝血酶原活动度（PTA）84.4%（80%-120%），国际标准化比值（INR）1.02（0.8-1.2）血沉（ESR）：6mm/h；血清铁蛋白：大于1000.00ng/ml,甲胎蛋白（AFP）19.90ng/ml;自身免疫病：ANA1:80；肝炎病毒指标：抗HBs(+)、抗HBe（+）、抗HBc（+）HBV-DNA（-），抗HAV（-），抗HCV（-），抗HEV-IgM（-）。

治疗经过：入院后予甘利欣、还原型谷胱甘肽、疏基-甘氨酸保肝治疗，食欲差、乏力症状缓解，尿色转为正常，转氨酶及胆红素逐渐下降，查自身抗体：ANA1：320，抗平滑肌抗体（SMA），抗线粒体抗体（AMA），抗胃壁细胞抗体（PCA），抗肝肾微粒体抗体（LKM），抗主肌抗体（HRA），抗线粒体M2亚型抗体（AMA-M2）均阴性行ERCP检查：肝内外胆管及胰管未见异常。6周后复查，白蛋白26g/L,球蛋白31g/L,AST58IU/L，ALT79IU/L，总胆红素20.52umol*L，直接胆红素6.84umol/L，间接胆红素13.68umol/L,碱性磷酸酶731U/L，y-谷氨酰转肽酶78IU/L。

思考题

（1）本病例有哪些临床特点？

（2）应与哪些疾病相鉴别？

musiczmm：

（1）老年女性，发病前有明确的用药史；

主要症状：食欲差，乏力，尿黄。

有肝功能损害，甲丙戊肝炎病原学检查均阴性，乙肝三抗体阳性，

DNA阴性，自身免疫方面指标无明显异常。

（2）可与其他病毒性肝炎鉴别如CMV,EB等，甲状腺方面的指标也要查一下。

（3）应该可以诊断药物性肝炎了。

唐朝农民：

1：病例特点

老年女性，急性起病，突发加重。

有明显的诱发因素，服用中药。

消化道症状突出。

ALT,AST短期内明显升高，伴胆红素升高。

常见肝炎标志物阴性，影象学未发现明显异常，多项常规检查未发现明显异常。

2：鉴别

原发性胆汁性肝硬化

肝内胆汁淤积症

自身免疫性肝炎

3：诊断

药物性肝损伤

majinping：

同意两位楼主的诊断，但是别忘了入院腹部CT及MRI检查提示左右肝管汇合处胆管壁增厚，胆管炎与胆管癌待鉴别，经过治疗后ERCP检查：肝内外胆管及胰管未见异常，所以排除胆道肿瘤所至梗阻性黄疸，肝脾不肿大排除血液疾病，目前诊断为：药物性肝损伤最恰当了。

gotosleep：

（1）本病例有哪些临床特点？

66岁女性，急性发病，明显肝功能损伤，有明确药物史

病毒、免疫方面均可排除，白蛋白下降明显，（楼主隐瞒了肝脏方面的影像学报告，从白蛋白下降如此迅速来看，患者已经是肝硬化了）。

血清铁蛋白：大于1000.00ng/ml

（2）应与哪些疾病相鉴别？

药物性肝炎：本患者患病前用明确药物史，但基本可以排除药物性肝炎，理由如下：一般药物性肝炎在停止损害肝脏药物的应用后，病情会自行缓解，本患者在第一次治疗好转的情况下，无药物史再次发病，基本可以排除；再者，治疗腰突的中药一般以祛风湿、补肝肾、化瘀血为主，这些药物一般说来对肝脏的损害较小，但也不排除肝脏毒性的药物，或是大量长期使用某种药物。

免疫性肝炎：其实女性在排除病毒性肝炎后，首先考虑的就是免疫性肝病，但此例基本可以排除，因为自身抗体阴性，且血沉正常，球蛋白不高。

（3）最后诊断是什么？

遗传性血色病，理由：血清铁蛋白：大于1000.00ng/ml

maxe：

1.特点：

a.老年女性，亚急性病程

b.主要临床表现服药后出现乏力、纳差、尿黄、巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣、肝脾大

c.检查有转氨酶明显升高，血胆红素升高且以直接胆红素升高为主，尿胆红素与尿胆原阳性 ，病毒检查有HBV既往感染证据，其他病毒学指标阴性，ANA 1∶320 ，自身抗体均阴性，影像学提示左右肝管汇合处胆管壁增厚，但ERCP检查肝内外胆管及胰管未见异常

2.鉴别：

a.病毒性肝炎 最常见肝炎病因，但该患者病毒检查除有HBV既往感染证据外，其他病毒学指标均为阴性，依据不足。

b.药物性肝炎　该患者有服中药史，临床出现上述表现本病不除外。

c.自身免疫性肝炎 该患者有ANA弱阳性，应考虑该病，但肝炎自身抗体检查阴性、血沉正常，可能性小，可行肝穿刺进一步排除诊断。

d.原发性胆汁性肝硬化　有胆汁淤积的生化改变，但以转氨酶升高明显且抗线粒体抗体阴性，保肝治疗后肝功能恢复，故该病仍需有肝穿刺进一步鉴别。

e.原发性硬化性胆管炎 该患者ERCP 检查未见异常，可排除本病。

f.胆管癌　该患者腹部影像检查提示左右肝管汇合处胆管壁增厚，但经治疗后肝功能恢复正常，3 月后经ERCP 证实胆总管未见异常，可排除本病。

3.诊断：

肝内淤胆型药物性肝炎

李大飞：

1.特点

66岁女性,急性发病,间断食欲差.乏力.尿黄3个月.加重20天.查肝功能异常.在应用护肝药物后恢复正常,停药后复发.

2.鉴别：

肝细胞性黄疸

病毒性肝炎

３诊断

药物性肝炎，因为在服用中药中毒后，完全排除要相当长一段时间。

andriaxzg：

根据教科书上写的黄疸原因:1,溶血性2肝细胞性3胆汁淤积性4先天性非溶血性。

首先可以排除14条,另外虽然患者检查提示有左右肝管汇合处胆管壁增厚,但患者辅助检查提示alt和ast很高,胆红素偏高,考虑为早期肝功能受损的表现,可以诊断系肝细胞受损引起.而肝细胞受损常见的有1感染性2中毒性3肝硬化.13两项比较容易排除,合并患者曾有服用中药史,可以诊断为药物性肝损害.建议详细询问病史,了解患者服用的是什么中药,什么成分。

特点:

老年女性,亚急性其病,有肝功能受损相关表现,辅助检查提示alt和ast很高,胆红素偏高。

鉴别:

胆管癌,病毒性肝炎。

诊断:

药物性肝炎

治疗:

护肝降黄对症支持治疗  。

新时代老中医：

同意大多数人的意见，该病首先要考虑药物性肝病，原因：1、病前服药史：外伤中药虽以活血化瘀为主，但多用白酒泡制，药性强烈，很容易导致肝损害，我在临床上所见损肝中药大多属此类；2、淤胆表现：直胆比例>60％，胆酶升高，曾有影像学提示胆管病变，据报道，大部分药物性肝炎均有淤胆，可以说淤胆是药物性肝炎的一个特征性表现；3、肝病治疗效果好，恢复快。当然也有不符合的地方，就是第一次出院后未再服用外伤中药情况下仍然发病。那是不是病毒感染呢表面上看似乎已排除肝炎病毒感染，但我认为不然。我就见到过一例ALT1000多乙肝抗体阳性的病人，别人都排除乙肝，而我提出查血HBV-DNA，果然阳性，诊断为“隐匿性乙型肝炎”，此患者虽然血中HBV-DNA呈阴性，但可以肝穿做免疫组化及原位杂交；另外甲肝戊肝在早期可无抗体，注意定期复查。最后说说自身免疫性肝炎，此患者女性，有黄疸，抗核抗体阳性，当然要考虑，我不同意肝自身抗体阴性而排除自身免疫性肝炎的说法，建议大家看看自身免疫性肝炎的诊断标准。谢谢！

brookhappy：

较同意药物性肝损害的诊断,只是有很多疑惑,正如楼上几位指出,停药后症状再次出现怎样解释,且血清铁蛋白：大于1000.00ng/ml.

qixun7788：

诊断：

根据该患者表现以下诊断较大：

1.自身免疫性肝炎：患者根据自身免疫性肝炎评分表，目前已超过10分，为可疑，待行肝穿证实后继续评分，以明确诊断。

2.病毒性肝炎乙型：患者三抗体阳性，但未查HBV-DNA，存在S区变异，故目前不能排除。

目前能够排除药物性肝炎，因为后几次发病与服药无明显关系。