患者,女,66岁,黄疸肝损害查因

2012-02-26 13:02 来源:丁香园 作者:wolf1
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病史特点:

患者,女,66岁,朝鲜族,因间断食欲差、乏力、尿黄3个月,加重20天入院,患者于入院前3个月因腰椎间盘突出症服中药治疗,逐渐出现食欲差、乏力、尿黄症状,来我院就诊,查丙氨酸氨基转移酶(ALT)1357IU/L(1-31IU/L),天冬氨酸转移酶(AST)1207IU/L(8-40IU/L),总胆红素(TBil)95.76umol/L(3.42-20.52umol/L),直接胆红素73.53umol/L(0-6.84umol/L),以肝功能异常收入院,入院查HAV、HBV、HCV、HEV均阴性,免疫学检查未见异常,行腹部CT及MRI检查提示左右肝管汇合处胆管壁增厚,胆管炎与胆管癌待鉴别,拟行逆行胰胆管造影(ERCP)及肝穿剌检查,病人未同意,予甘利欣、还原型谷胱甘肽(古拉定)治疗后,ALT、AST逐渐下降,胆红素正常,患者出院,继续服用保肝药物治疗,20天前再次出现食欲差、乏力、恶心、呕吐,伴尿色发黄,门诊复查肝功能,AST1168 IU/L ALT:1380 IU/L,TBil:90.63 umol/L,DBil:72.11umol/L.发病以来,无发热,腹痛,无尿频、尿痛,体重无明显减轻。既往、体健,否认饮酒嗜好。

查体:T36.6C,P75次/分,R20次/分,BP90/60mmHg,发育正常,神志清楚,全身浅表淋巴结未触及肿大,未见肝掌及蜂蛛痣,巩膜轻度黄染,心肺未见异常,腹软,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝脾未触及肿大,未触及包块,移动性浊音(一),肠鸣音正常。

辅助检查:血常规:白细胞(WBC)3.87*109/L,中性粒细胞0.383,淋巴细胞0.493,嗜酸细胞0.021,血红蛋白(Hb)110g/L,血小板(Plt)140*109/L;尿常规:胆红素(+),尿胆原(+);便常规:黄软,潜血(-);生化检查:总蛋白67g/L,白蛋白33g/L,球蛋白34g/L,AST1003IU/L,ALT1301IU/L,总胆红素46.167umol/L(2.7mg/dl),直接胆红素35.91umol/L(2.1mg/dl),间接胆红素10.26umol/L(0.6mg/dl),碱性磷酸酶220IU/L,r-谷氨酰转肽酶400IU/L;凝血四项:凝血酶原时间(PT):12.8秒(10-14),凝血酶原活动度(PTA)84.4%(80%-120%),国际标准化比值(INR)1.02(0.8-1.2)血沉(ESR):6mm/h;血清铁蛋白:大于1000.00ng/ml,甲胎蛋白(AFP)19.90ng/ml;自身免疫病:ANA1:80;肝炎病毒指标:抗HBs(+)、抗HBe(+)、抗HBc(+)HBV-DNA(-),抗HAV(-),抗HCV(-),抗HEV-IgM(-)。

治疗经过:入院后予甘利欣、还原型谷胱甘肽、疏基-甘氨酸保肝治疗,食欲差、乏力症状缓解,尿色转为正常,转氨酶及胆红素逐渐下降,查自身抗体:ANA1:320,抗平滑肌抗体(SMA),抗线粒体抗体(AMA),抗胃壁细胞抗体(PCA),抗肝肾微粒体抗体(LKM),抗主肌抗体(HRA),抗线粒体M2亚型抗体(AMA-M2)均阴性行ERCP检查:肝内外胆管及胰管未见异常。6周后复查,白蛋白26g/L,球蛋白31g/L,AST58IU/L,ALT79IU/L,总胆红素20.52umol*L,直接胆红素6.84umol/L,间接胆红素13.68umol/L,碱性磷酸酶731U/L,y-谷氨酰转肽酶78IU/L。

思考题

(1)本病例有哪些临床特点?

(2)应与哪些疾病相鉴别?

musiczmm:

(1)老年女性,发病前有明确的用药史;

主要症状:食欲差,乏力,尿黄。

有肝功能损害,甲丙戊肝炎病原学检查均阴性,乙肝三抗体阳性,

DNA阴性,自身免疫方面指标无明显异常。

(2)可与其他病毒性肝炎鉴别如CMV,EB等,甲状腺方面的指标也要查一下。

(3)应该可以诊断药物性肝炎了。

唐朝农民:

1:病例特点

老年女性,急性起病,突发加重。

有明显的诱发因素,服用中药。

消化道症状突出。

ALT,AST短期内明显升高,伴胆红素升高。

常见肝炎标志物阴性,影象学未发现明显异常,多项常规检查未发现明显异常。

2:鉴别

原发性胆汁性肝硬化

肝内胆汁淤积症

自身免疫性肝炎

3:诊断

药物性肝损伤

majinping:

同意两位楼主的诊断,但是别忘了入院腹部CT及MRI检查提示左右肝管汇合处胆管壁增厚,胆管炎与胆管癌待鉴别,经过治疗后ERCP检查:肝内外胆管及胰管未见异常,所以排除胆道肿瘤所至梗阻性黄疸,肝脾不肿大排除血液疾病,目前诊断为:药物性肝损伤最恰当了。

gotosleep:

(1)本病例有哪些临床特点?

66岁女性,急性发病,明显肝功能损伤,有明确药物史

病毒、免疫方面均可排除,白蛋白下降明显,(楼主隐瞒了肝脏方面的影像学报告,从白蛋白下降如此迅速来看,患者已经是肝硬化了)。

血清铁蛋白:大于1000.00ng/ml

(2)应与哪些疾病相鉴别?

药物性肝炎:本患者患病前用明确药物史,但基本可以排除药物性肝炎,理由如下:一般药物性肝炎在停止损害肝脏药物的应用后,病情会自行缓解,本患者在第一次治疗好转的情况下,无药物史再次发病,基本可以排除;再者,治疗腰突的中药一般以祛风湿、补肝肾、化瘀血为主,这些药物一般说来对肝脏的损害较小,但也不排除肝脏毒性的药物,或是大量长期使用某种药物。

免疫性肝炎:其实女性在排除病毒性肝炎后,首先考虑的就是免疫性肝病,但此例基本可以排除,因为自身抗体阴性,且血沉正常,球蛋白不高。

(3)最后诊断是什么?

遗传性血色病,理由:血清铁蛋白:大于1000.00ng/ml

maxe:

1.特点:

a.老年女性,亚急性病程

b.主要临床表现服药后出现乏力、纳差、尿黄、巩膜轻度黄染,未见肝掌、蜘蛛痣、肝脾大

c.检查有转氨酶明显升高,血胆红素升高且以直接胆红素升高为主,尿胆红素与尿胆原阳性 ,病毒检查有HBV既往感染证据,其他病毒学指标阴性,ANA 1∶320 ,自身抗体均阴性,影像学提示左右肝管汇合处胆管壁增厚,但ERCP检查肝内外胆管及胰管未见异常

2.鉴别:

a.病毒性肝炎 最常见肝炎病因,但该患者病毒检查除有HBV既往感染证据外,其他病毒学指标均为阴性,依据不足。

b.药物性肝炎 该患者有服中药史,临床出现上述表现本病不除外。

c.自身免疫性肝炎 该患者有ANA弱阳性,应考虑该病,但肝炎自身抗体检查阴性、血沉正常,可能性小,可行肝穿刺进一步排除诊断。

d.原发性胆汁性肝硬化 有胆汁淤积的生化改变,但以转氨酶升高明显且抗线粒体抗体阴性,保肝治疗后肝功能恢复,故该病仍需有肝穿刺进一步鉴别。

e.原发性硬化性胆管炎 该患者ERCP 检查未见异常,可排除本病。

f.胆管癌 该患者腹部影像检查提示左右肝管汇合处胆管壁增厚,但经治疗后肝功能恢复正常,3 月后经ERCP 证实胆总管未见异常,可排除本病。

3.诊断:

肝内淤胆型药物性肝炎

李大飞:

1.特点

66岁女性,急性发病,间断食欲差.乏力.尿黄3个月.加重20天.查肝功能异常.在应用护肝药物后恢复正常,停药后复发.

2.鉴别:

肝细胞性黄疸

病毒性肝炎

3诊断

药物性肝炎,因为在服用中药中毒后,完全排除要相当长一段时间。

andriaxzg:

根据教科书上写的黄疸原因:1,溶血性2肝细胞性3胆汁淤积性4先天性非溶血性。

首先可以排除14条,另外虽然患者检查提示有左右肝管汇合处胆管壁增厚,但患者辅助检查提示alt和ast很高,胆红素偏高,考虑为早期肝功能受损的表现,可以诊断系肝细胞受损引起.而肝细胞受损常见的有1感染性2中毒性3肝硬化.13两项比较容易排除,合并患者曾有服用中药史,可以诊断为药物性肝损害.建议详细询问病史,了解患者服用的是什么中药,什么成分。

特点:

老年女性,亚急性其病,有肝功能受损相关表现,辅助检查提示alt和ast很高,胆红素偏高。

鉴别:

胆管癌,病毒性肝炎。

诊断:

药物性肝炎

治疗:

护肝降黄对症支持治疗  。

新时代老中医:

同意大多数人的意见,该病首先要考虑药物性肝病,原因:1、病前服药史:外伤中药虽以活血化瘀为主,但多用白酒泡制,药性强烈,很容易导致肝损害,我在临床上所见损肝中药大多属此类;2、淤胆表现:直胆比例>60%,胆酶升高,曾有影像学提示胆管病变,据报道,大部分药物性肝炎均有淤胆,可以说淤胆是药物性肝炎的一个特征性表现;3、肝病治疗效果好,恢复快。当然也有不符合的地方,就是第一次出院后未再服用外伤中药情况下仍然发病。那是不是病毒感染呢表面上看似乎已排除肝炎病毒感染,但我认为不然。我就见到过一例ALT1000多乙肝抗体阳性的病人,别人都排除乙肝,而我提出查血HBV-DNA,果然阳性,诊断为“隐匿性乙型肝炎”,此患者虽然血中HBV-DNA呈阴性,但可以肝穿做免疫组化及原位杂交;另外甲肝戊肝在早期可无抗体,注意定期复查。最后说说自身免疫性肝炎,此患者女性,有黄疸,抗核抗体阳性,当然要考虑,我不同意肝自身抗体阴性而排除自身免疫性肝炎的说法,建议大家看看自身免疫性肝炎的诊断标准。谢谢!

brookhappy:

较同意药物性肝损害的诊断,只是有很多疑惑,正如楼上几位指出,停药后症状再次出现怎样解释,且血清铁蛋白:大于1000.00ng/ml.

qixun7788:

诊断:

根据该患者表现以下诊断较大:

1.自身免疫性肝炎:患者根据自身免疫性肝炎评分表,目前已超过10分,为可疑,待行肝穿证实后继续评分,以明确诊断。

2.病毒性肝炎乙型:患者三抗体阳性,但未查HBV-DNA,存在S区变异,故目前不能排除。

目前能够排除药物性肝炎,因为后几次发病与服药无明显关系。

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编辑: jiang

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