新生儿，院内感染、胎粪吸入后出现的肺部感染一例

亦人pumber

病例1已经出院1周了，情况挺好的；
再说说病例2：今天终于顺利出院了。那天小儿突发高热，精神渐萎靡，我们全科的人担心得不得了，当天急查血象提示轻中度贫血，WBC有所升高，以中性为 主，CRP弱阳性，考虑出现败血症，已做血液细菌培养，肝肾功能正常，当天予输血、加用阿奇霉素治疗，当天晚上体温还继续往上升，最高接近39℃，小儿手 脚冰凉，精神萎靡，反应渐差，但输完血及用完当日的泰能、阿奇霉素后，当时已是次日凌晨了，到天亮，体温已经开始有下降趋势，到早上查房大概9点左右，体 温基本正常，之后体温一直维持在36.5-37.2℃之间，小儿精神反应恢复如常，原本打算撤换泰能，改万古，最后也没改，继续应用泰能满10天，阿奇霉 素满4天，期间小儿没有再发热，体温都在36-37℃，停药观察2天一切正常出院。
讨论：对于主任提到的病例2应用泰能的指征，我个人认为：1、患儿出生时有胎粪吸入，虽然已经过气管插管灌洗等清理气道措施，但吸入性肺炎再所难免，细菌 感染的可能性还是非常大的；2、应用呼吸机第一天，肺部听诊是没有罗音的，但到了第三天，肺部情况就变了，并且患儿出现了低热，口腔内痰粘液增多，气管内 吸出淡黄色粘痰，当时已做痰液的细菌培养，培养出葡萄球菌之类的东西，对亚安培南是敏感的，在知道这个结果之前我们已经用了泰能，系经验性用药，我们不敢 尝试到了如此地步还慢慢用头孢曲松等三代头孢，撤呼吸机时拔出气管插管，也留标本做了细菌学检查，相关结果基本支持泰能的使用；3、关于霉菌感染，我们也 考虑过了，口腔护理我们都认真完成，至于深部真菌感染，也做足了预防工作，当时科里讨论，认为大福康可暂不用，先上阿奇霉素及纠正贫血，但奇迹就发生了， 不知道是纠正贫血后小儿体质提高，抵御了这次感染，还是阿奇霉素与泰能合用加强了抗感染能力，这也给我一个提示，对于重症感染的小儿，除了用强有力的抗生 素抗感染外，改善小儿基础体质也是一个抗感染的方法；4、至于在新生儿科监护病房内那些危重的婴儿，一旦出现院内感染就用泰能、万古之类的药物，我也觉得 有些忧虑，万一这一对金童玉女不管用了，怎么办！？毕竟我们科还是遇见过了1例，就在今年，出生时一般情况好，之后在家发病出现感染，来院后对好多抗生素 都不敏感，只能不断升级，最后没办法，用到了泰能、万古，不管用，结果只能转院，在我们当地所有儿科界的元老都看过，就是没办法，最后急转北京儿童医院， 后续就不知道怎么样了。

Anglewing

对于病例二，我觉得亦人pumber当时的诊断和处理毫无疑问是正确的和及时的，如果是我，不同的方面可能是：（1）不是输全血、而是输新鲜血浆，目的不 是为了纠正该患儿的“中度贫血”，而是提高机体抵抗力；（2）抗生素的选用可能是“稳可信（万古霉素）+ 复达欣（头孢它啶）”。但在当时情况下，应用泰能也不为过。

我们曾有一从基层转来的珍贵早产儿（34周+5），当时一般情况很好，家长带了1万块钱来住院，前3天病情相当平稳，连呼吸暂停都没发生过，精神反应可， 入院第二天已开始微量喂养，吸吮能力好、大小便正常、无腹胀。我们疏忽了，只用了青霉素20万UBid静脉预防感染，结果第四天下午突然出现精神反应差、 面色差，立即更换“稳可信+ 复达欣”抗炎，结果24h后还是不治。那种痛心和愧疚，简直无以言表。

我们工作中，每当有病人需要应用万古霉素的时候，也会有很多后顾之忧，但其中主要的是：多数应用万古霉素的小儿，面色精神食欲都会变差，另外霉菌的二重感染也是很令我们头疼。与家长的谈话、一定是上级医生亲自出马，唯恐有不周详的地方。

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新生儿感染抗菌药物治疗的若干问题
复旦大学儿科医院 樊绍曾

细菌性感染是新生儿期的重要病因之一，由于新生儿免疫功能欠健全，感染发展快，病情常较严重，因此对疑有细菌性感染的新生儿在完成必要的细菌学检查后，应及早选用合适的抗菌药物治疗。
一、  主要抗菌药物的适应症
1、  β－内酰胺类：这类抗生素均有β－内酰胺环，品种多，广用于临床。
1、1 青霉素类：根据抗菌谱及抗菌作用特点本类又分为5组：青霉素及其长效制剂或口服制剂；广谱青霉素；耐青霉素酶青霉素；对绿脓杆菌有活性的广谱青霉素以及作用于革兰氏阴性杆菌的青霉素。
在新生儿青霉素主要用于B族溶血性链球菌及先天性梅毒的治疗；氨苄西林则常与氨基糖苷类或与头孢噻肟联合以治疗新生儿期的大部分细菌性感染，能针对B族溶 血性链球菌、埃希氏大肠杆菌、李氏杆菌等新生儿早发型败血症、脑膜炎的主要病原菌。氨基糖苷类价格较低、抗菌活性较强，但耳、肾毒性较大，且脑脊液浓度较 低，故应严格掌握指征、剂量及疗程。而氨苄西林联合头孢噻肟则毒副作用低而脑脊液浓度较高。阿莫西林的血、脑脊液浓度高于氨苄西林可替代后者。
替卡西林(ticarcillin)及哌拉西林对革兰阴性菌的抗菌谱较氨苄西林广，而对绿脓杆菌的抗菌活性后者强于前者，肠穿孔时联合应用哌拉西林和氨基糖苷类能覆盖需氧菌及厌氧菌引起的感染。
耐青霉素酶青霉素有甲氧西林、苯唑西林、萘夫西林、双氯西林、氟氯西林，它们主要用于金葡菌产酶株，而对其它细菌的活性不如青霉素。近年耐甲氧西林的金葡 菌(MRSA)及表皮葡萄球菌(MRSE)不断出现，使本组青霉素临床用途受到限制，但非MRSA菌株仍宜首选本组青霉素。葡萄球菌是晚发型新生儿败血症 主要病原菌之一，故可以苯唑西林或氟氯西林加氨基糖苷类治疗。萘夫西林主要自胆道排泄，勿用于早产儿及肝功能障碍者。较长期静脉营养者同时用本药发生胆汁 淤积机率增加。
β-内酰胺酶是细菌对β-内酰胺抗生素发生耐药性机制之一，因此β-内酰胺酶抑制剂(舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦)与一些对β－内酰胺酶不稳定的青霉素合 用可使后者对产酶菌株的感染仍有效。这类合剂有多种：氨苄西林加舒巴坦(舒氨新)，阿莫西林加克拉维酸(安美汀)、替卡西林加克拉维酸(特美汀)及哌拉西 林加他唑巴坦(海他欣)。特美汀、海他欣等对产生β-内酰胺酶的细菌包括二甲氧苯敏感的葡萄球菌，多种肠杆菌科菌属，嗜血流感杆菌、卡他莫拉菌与多种厌氧 菌有效。海他欣对粪肠球菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌作用优于特美汀。
1、2 头孢菌素：一般将头孢菌素分为4代：第一代头孢菌素对革兰氏阳性菌作用强，但部分对肠球菌无活性，对MRSA亦无效，对需氧革兰氏阴性杆菌作用差。第一代 头孢菌素中头孢唑林作用较强血浓度高，半衰期略长。由于该组头孢菌素不能透过血脑屏障故不要应用于疑有中枢神经系统细菌性感染者。第二代头孢菌素对革兰氏 阳性菌有较好的作用，并可用于大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌等敏感革兰阴性菌所致感染。对β－内酰胺酶稳定性较好，临床上主要应用头 孢呋辛，它尚可透过炎症脑膜，故亦用于敏感菌所致脑膜炎，但其清除细菌的效果较慢，故非最佳选择。头孢西丁对脆弱类杆菌有较好的抗菌作用。第三代头孢菌素 对需氧革兰氏阴性杆菌有良好的抗菌作用，而对革兰阳性菌逊于第一、二代头孢菌素、对β－内酰胺酶大多很稳定，本组大部分可透过血脑屏障。常用的品种为头孢 噻肟、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他啶等，其中头孢噻肟及头孢三嗪对绿脓杆菌作用较差，后者半衰期较长可每日用药一次，该二药通过血脑屏障较好可用于敏感菌 引起的脑膜炎。头孢三嗪和蛋白结合率高，它是否与胆红素竞争白蛋白结合位点说法不一，为谨慎计一些学者认为有黄疸的新生儿及伴有低氧、酸中毒或败血症的早 产儿不宜使用本药。该药在胆道与钙形成复合体，难溶于胆汁而形成“假性结石”，停药后会消失。头孢他啶与头孢哌酮对绿脓杆菌等假单胞菌有良好作用，但头孢 哌酮脑膜通透性小，故不宜用于中枢神经系统绿脓杆菌感染。随着第三代头孢菌素的广泛应用，已有不少耐药菌株出现，为减少耐药菌的产生，要严格掌握指征并合 理与其他抗生素联合用。第四代头孢菌素有头孢吡肟(cefepime)、头孢匹罗(cefpirome)、头孢丽丁(cefelidin)、头孢宙兰 (cefozopian)主要用于多重耐药革兰阴性杆菌感染，它们对革兰阳性均抗菌活性强于第三代头孢菌素，且对厌氧菌亦有抗菌活性，它们在新生儿的应用 尚少临床资料。
1、3 其他β-内酰胺类：
1、3、1氨曲南(aztreonam) 为主要品种，对需氧革兰阴性杆菌有很强的抗菌作用，对多种质粒介导和染色体介导的β-内酰胺酶稳定而对革兰阳性菌及厌氧菌则无效。本药能较好通过血脑屏 障。适用于革兰阴性菌所致重症感染而患儿不宜应用氨基糖苷类抗生素者，本药与氨苄西林联合用效果好。
1、3、2 碳青霉烯类：主要品种有亚胺培南(imipenem)及麦罗培能(meropenem)。它们抗菌谱特别广，对多数革兰阳性和阴性、需氧和厌氧菌均有很强 的抗菌活性，对很多β-内酰胺酶及超广谱β-内酰胺酶稳定。唯对MRSA、MRSE，***肠球菌(E.faecium)、嗜麦芽黄单胞杆菌不敏感。主要 用于革兰阴性产酶菌，多重耐药菌所致的重症感染。亚胺培南在肾小管被去氢肽酶－1代谢灭活，制剂中的西司他丁钠盐则是该酶的抑制剂能阻断亚胺培南在肾脏内 的代谢，制剂的商品名为泰能(tienam)。本品临床上用于重症感染。虽然本药能通过血脑屏障，但由于其有引起抽搐的副作用，中枢神经系统疾患或肾功能 不全者尤易发生，故本品不推荐用于脑膜炎。我院按每天45～75mg/kg，分3～4次给予，治疗新生儿(包括早产儿)重症感染，效果好。美罗培能(商品 名美平)对去氢肽酶-1稳定性高，故毋需与西司他丁钠盐配伍。本品引起抽搐的发生率甚低(0.1％),可治疗细菌性脑膜炎。尚无新生儿临床应用本品的报 告，> 3个月婴儿应用美平安全、疗效好，推荐剂量20mg/kg/次，每日3次，静脉滴注。化脓性脑膜炎则每日4次。
2、氨基糖苷类：包括链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、西索米尼、萘替米星、核糖霉素、小诺霉素、新霉素、巴龙霉素等。本类对需氧革兰阴 性杆菌有良好的抗菌活性，链霉素对结核分支杆菌有较强作用，为抗结核治疗的一线药物。本类对葡萄球菌亦有一定抗菌活性，对肺炎球菌、溶血性链球菌、脑膜炎 球菌作用差。厌氧菌及多数肠球菌则耐药。主要是用于革兰阴性杆菌所致重症感染的药物，常与广谱青霉素如氨苄西林、哌拉西林或头孢菌素联合应用。腹腔感染与 克林霉素或甲硝唑联合应用。绿脓杆菌感染则选用庆大霉素或阿米卡星联合哌拉西林或头孢他啶。临床上庆大霉素应用较广，但近年来耐药菌株增多，妥布霉素则与 其交叉耐药；卡那霉素由于耐药菌株多且毒副作用大而已少用。阿米卡星抗菌活性相对较高，但仍有较大的耳、肾毒性。故应严格掌握指征与剂量、疗程。作血药浓 度监测。
3、万古霉素：其抗菌谱不广，但抗菌作用强，用于耐药葡萄球菌，包括MRSA、MRSE及肠球菌，难辨梭菌等革兰阳性菌感染，其中以严重葡萄球菌感染为主 要适应症，而革兰阴性菌对本品耐药。本品在新生儿重症监护室应用较前增加，由于万古霉素在新生儿的药物动力学个体差别很大，最好能按血药浓度调整剂量。近 年以发现耐本药的葡萄球菌、肠球菌。
4、大环内酯类：除红霉素外，近年开发了一些新品种，(罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素) 多数为口服制剂。在新生儿期主要用于衣原体、支原体及弓形体感染。
5、氯霉素：属广谱抑菌剂，对大多数革兰阴性与阳性需氧和厌氧有抗菌活性且易透过血脑屏障，对衣原体、支原体亦有一定作用。但本品毒副作用较大而新生儿对 其在体内灭活与排泄均较差，使用不当会产生严重后果(灰婴综合征)。故新生儿尤其早产儿使用氯霉素必须十分慎重，限于对本品敏感的细菌感染而又无法应用其 它抗菌药物时严格掌握剂量，警惕不良反应，最好能作血药浓度监测。
6、氟喹诺酮类：如氧氟沙星、环丙沙星对各种肠杆菌科细菌、流感杆菌有良好抗菌作用，对绿脓杆菌等假单胞菌属、不动杆菌有较好的抗菌作用，对革兰阳性菌亦 有一定作用，但对厌氧菌作用差。在幼小动物实验中显示本品可造成软骨损害，但在人类并未观察到此副作用，故目前倾向本品并不绝对禁用于新生儿，但不应作为 首选药物，谨慎用于耐其他药物重度感染的新生儿。
7、甲硝唑：在新生儿期主要用于多种革兰阴性与革兰阳性厌氧菌引起的腹腔感染、脑膜炎、肺脓肿、脓胸、破伤风等。有需氧菌混合感染则应联合其他抗生素。
8、其他抗生素
8．1 林可霉素及克林霉素：抗菌谱较窄，对大多数革兰阳性菌及各种厌氧菌有效，对肠球菌及各种需氧革兰阴性菌无效，很少透过血脑屏障，中枢神经系统感染时不宜选用本品。
8．2 磷霉素：对绿脓杆菌、肺炎杆菌的作用较差，而对葡萄球菌属、大肠杆菌及沙雷菌属有较强作用，能透过有炎症的脑膜，与β-内酰胺类、氨基糖甙类或万古霉素联合应用可产生协同作用。重症感染时，应大剂量静脉用药并与其它抗菌药物联合应用。
8．3 利福平：主要用于抗结核治疗，但对革兰阳性菌、产酶金葡菌及MRSA也有较强作用，可用于MRSA感染，但须联合用药。
二、  几个有关问题：
1、重视细菌耐药性：现今，细菌对抗菌药物的耐药性已成为临床上一个非常棘手的问题，使不少严重的细菌性感染的治疗困难重重甚至失败。不少抗菌药物刚开始 应用时呈良好的抗菌活性，但很快出现耐药菌。皮肤局部应用抗菌药物，动物饲料中添加抗菌药物，更促进耐药菌株的发生。一般来说社区感染的细菌耐药性较少， 而医院内获得性耐药菌较多，但目前即使社区的金黄色葡萄球菌几乎对青霉素耐药。
MRSA、MRSE、耐万古霉素肠球菌是医院内感染主要病原菌。耐药肺炎球菌在我国亦已发现，而产生超广谱β-内酰胺酶(extended spectrumβ-lactamases, ESBLs)肠杆菌科及不动杆菌(acinetobacter)感染更增加了治疗的难度。ESBLs 是革兰阴性杆菌对第三代头孢均未及单环β-内酰胺类抗生素耐药的重要机制之一。上海华山医院1999年临床分离的427株大肠杆菌和559株肺炎克雷伯菌 ESBL菌株分别为25.3％和57％，且对第三代头孢菌素，氨曲南、阿米卡星、环丙沙星大多耐药。有些菌株产生AmpC酶，有超超广谱酶(SSBLs) 之称，该酶不被酶抑制剂所抑制，仅对碳青霉烯类及头孢吡肟敏感。必须引起重视。为防止细菌耐药性，一定要严格掌握适应症，不要轻易给未肯定细菌性感染或病 毒性感染者使用抗菌药物；要了解当地致病菌对抗菌药物的敏感性；要重视病原菌检测，在明确病原菌后尽可能使用窄谱敏感的抗菌素；有的药物(如利福平)易发 生耐药性则宜联合用药；认真执行消毒隔离制度，防止耐药菌交叉感染；根据细菌耐药性的变迁，有计划将抗菌药物分期、分批交替使用。Isaacs 对新生儿晚发型败血症未并发脑膜炎的抗菌药物选用建议如表1。
2、剂量的个体化：由于新生儿期的生理、药物代谢过程随着日龄的增长而发生变化，使抗菌药物在体内的药动学过程受到影响，因此新生儿的剂量要视其是早产还 是足月儿、生后日龄及病理情况与同时应用某些其他药物而异。不少抗生素经肾排泄，而胎龄小于34周早产儿与生后7天内的足月儿肾小球滤过率低，他们的剂量 小些，用药间隔长些。窒息新生儿对某些抗生素(如头孢他啶)的排泄慢，早产儿应用消炎痛亦会影响头孢他啶、万古霉素的清除，均应调整剂量。

表1 晚发型败血症(CSF正常)抗菌药物的经验治疗
抗菌药物
病室内无MRSA 氟氯西林加庆大霉素
有MRSA感染危险 万古霉素加庆大霉素
ESBLs 暴发 泰能或美平

现尚认识到，一些抗生素治疗还具有抗生素后效应(post-antibiotic effect, PAE)，但细菌的生长仍继续受到抑制，故给药方案不仅根据其药代动力学，尚应结合药物PAE，不同抗菌药物及其不同细菌的PAE有所不同。如氨基糖苷类 抗生素的抗菌活性及PAE属浓度依赖性，采用每日量不变而单次给药与多次给药比较，其抗菌活性的疗效不减甚至更好，而毒性反应则有所减少。应用一些毒性作 用较强的抗生素，宜作治疗药物监测(therapeutic drug monitoring, TDM)，根据治疗用药的血液峰/谷浓度的测定，能对剂量及给药间期等提出合理的个体化方案，提高疗效并降低毒副反应。应对使用氨基糖苷类、万古霉素三天 以上以及氯霉素者进行TDM。
3、抗生素诱发内毒素释放：临床上选用对细菌敏感的抗菌药物治疗革兰阴性菌败血症，虽然能有效地杀灭细菌，但死亡率仍高。现认为这与抗菌药物致细菌破坏， 内毒素释放，它使组织进一步受损，血乳酸升高血压下降，甚至引起器官功能衰竭。有的研究表明抗菌药物的杀菌机制不同，引起细菌毒素释放增加程度不同，就那 些作用于细胞壁的抗生素而言，若作用于青霉素结合蛋白(PBP) 1或2的抗生素，细胞裂解后释放内毒素少，而作用于PBP3的抗生素却使内毒素释放增加，属此类抗生素包括氨苄西林、头孢唑林、低剂量头孢他啶、氨曲南； 氨基糖苷类杀菌而无溶菌，内毒素释放量较低；氟喹诺酮类中环丙沙星致内毒素释放高于氧氟沙星；因此治疗革兰阴性菌败血症时，在杀菌作用相同的抗菌药物中宜 选用诱发内毒素释放少的药物。
4、双重感染(菌群交替)：较长期应用广谱抗菌药物，敏感的细菌受到抑制，而未被抑制的细菌、真菌得以大量繁殖。新生儿免疫功能低下。更易发生双重感染、 双重感染病原菌为革兰阴性杆菌、葡萄球菌和真菌，感染部位有口腔、消化道、肺部、泌尿道甚至败血症。应提高警惕，作相应检查，有阳性发现即应停止原用药 物，应用有效的药物。1997年国际共识会议，(international consensus conference)提出对具有下列临床表现的重症病人预防性应用抗真菌药物：(1) 抗菌药物应用14天以上，(2) 有静脉插管，(3) 静脉营养，(4) ≥2处分离出白念珠菌， (5) 复杂的腹腔手术。
5、细菌菌膜病：10余年前***小木宏行教授研究发现临床上许多顽固性难治性感染可能与菌膜(bacterial biofilm)形成有关，所谓菌膜是指细菌周围有一层有粘液藻酸盐的多糖物质，该物质使细菌互相粘连而成膜状物附着于病灶或各种导管，致使抗菌药物难穿 透此膜不能有效发挥抗菌作用，且巨噬细胞对膜形成菌的趋化作用减弱。临床上菌膜病表现为慢性呼吸道感染，反复发作性肺炎，各种导管引起的感染等等。该病已 引起我国成人内科(尤其是呼吸科)的重视，其在新生儿临床意义应予研究。因为14元环大环内酯类(红霉素、克林霉素、罗红霉素) 和15元环大环内酯类(阿奇霉素)具有抗藻酸盐作用，能在菌膜上形成孔穴，能使同时应用的有效抗菌药物通过此孔穴到达杀灭菌膜内部细菌的作用，使病情得以 控制。但16元环大环内酯类(交沙霉素、麦迪霉素)无此作用。
6、青霉素与破伤风：在我国新生儿破伤风仍未完全消失，青霉素对破伤风杆菌的抗菌活性强，因此在治疗破伤风时普遍应用青霉素杀灭残存在体内的破伤风杆菌。 近年研究认识到破伤风杆菌毒素引起的肌肉痉挛是由于阻断突触部位对抑制神经介质 g－氨基丁酸与甘氨酸的传递，以至神经系统对刺激的反射强化，而青霉素被认为是g－氨基丁酸与甘氨酸的拮抗剂，因此可能增强破伤风杆菌毒素的作用。故提出 破伤风时给予青霉素并不合适，而代之以甲硝唑清除破伤风杆菌。
抗菌药物是治疗新生儿细菌感染的重要武器，要产生良好的效果应合理使用它们，医师要掌握引起感染的致病菌及其对抗菌药物的敏感性等情况，要重视病原菌检测 与药物敏感试验，并充分了解各抗菌药物最突出的药理特点及新生儿的特点，患儿伴随疾病与其他用药对抗菌药物的影响制定出合理的给药方案和疗程。治疗感染性 疾病时除抗菌药物的应用外，还必须重视综合治疗以取得最佳疗效。

warq100

1.早产儿入院时预防性应用抗生素有没有必要.在新生儿中联合用药能不能用青霉素类加头孢菌素类?
2.早产儿感染和返流都会出现反复呼吸暂停.到底在什么情况下才应用抗生素呢?细菌培养的阳性不高,我们怎样才能更好的应用抗生素达到最佳方案.  


leon_alei

新生儿重症监护中心(NICU)，是儿科急救中发展较完善的医学专业。但由于收治群体的特殊性和医疗救护方法的特异性,其院内获得性感染发生率明显高于其它病区,并且感染发生率呈上升趋势。感染也是导致抢救失败的重要原因。因此,如何降低NICU的院内感染？

存在问题：
1.新生儿自身存在的易感性
免疫功能未发育成熟＋皮肤粘膜的生理屏障功能脆弱＋高危因素
2.诊断、抢救措施的侵入性操作增加了感染机会
3.工作人员隔离保护意识不强,预防院内感染的知识不全面
4.管理制度落实不到位

相应对策：
1.尽可能保护患儿的免疫屏障功能
2.注意医务人员手的消毒,预防交叉感染
3.健全制度,加强监督,落实措施
4.全员教育,加强对预防院内感染知识的培训,提高职业道德、

dsg517

我觉得首先的弄明白什么叫院内感染？我认为：在母亲分娩时获得的感染(母亲处获得性感染)或进入婴儿室后获得的感染(医院内获得性感染)叫院内感染. 现在认为：医院内感染率随婴儿室类型和婴儿出生体重的不同而不同.足月儿婴儿室内感染率＜1%,而报告的特殊监护婴儿室内感染率的范围为 1.4%~56%.败血症和肺炎最常见,总的发病率为33%；出生体重＜1000g的新生儿为18%~45%,而出生体重＞2000g的新生儿则为 2%~12%。常见细菌：1）金黄色葡萄球菌感染的最常见表现为脐周和尿布区的皮肤破损性脓疱.葡萄球菌烫伤样皮肤综合征,其严重范围从猩红热样红斑到大 泡损害,甚至全身性表皮剥脱症(Ritter病),由产生表皮剥脱性毒素的金黄色葡萄球菌所引起。2）其他感染包括B组溶血性链球菌,柠檬酸菌或单核细胞 增多性利斯特菌引起的脑膜炎或败血症；肠毒性或致病性大肠杆菌,沙门菌或轮状病毒引起的腹泻等等。

dsg517

为了对新生儿,婴儿和儿童进行有效和安全的药物治疗,必须了解影响药物作用,代谢以及分布的成熟变化过程.事实上,所有的药代动力学参数都随年龄而变化. 儿科药物剂量的调整必须根据各种药物的代谢特性,年龄(主要的决定因素),疾病状况,性别(青春期后的儿童),以及个体的需要.否则将造成治疗无效或中毒 的后果.

　　药物吸收　通过胃肠道吸收药物比成人慢,尤其是胃排空时间较长的新生儿和有腹腔疾病的儿童.一些肌内注射给药的药物(如地高辛,苯妥英)可能吸收不规 则.新生儿和小婴儿表皮,皮下药物吸收明显增强,如局部应用肾上腺素可引起全身性的高血压；染料和杀菌药(如六氯酚)的表皮吸收可引起中毒.呼吸暂停的早 产儿皮下注射茶碱吸收良好并能保持血浆中治疗量的药物浓度.

　　药物分布　生长过程中药物分布的变化和体内成分相一致(图258-1).新生儿总的体液量(从早产儿至少占体重的80%到足月儿的70%)大大高于成 人(55%~60%).因此,为保持相等的药物血浆浓度,水溶性药物的剂量(按每公斤体重)应随生后年龄的增长而减少.有趣的是,这种总体液量的减少将持 续到老年.

　　血浆蛋白结合　新生儿药物血浆蛋白的结合力低于成年人,但出生几个月后就接近成年人.蛋白结合力低可能是由于新生儿血浆蛋白的量和质的差异,同时也可 能是血浆中有外源性和内源性的物质.蛋白结合力低可能改变药理反应和药物的清除率,但在大年龄儿童中很少需要考虑.新生儿对某些药物的敏感性增加,如茶 碱,其部分原因是由于蛋白结合力低下,结果使更多的药物与受体位点结合,从而引起一个更强烈的药理反应.这样,在成人被认为是安全的,很低的血浆药物浓 度,就可能引起副反应.

　　药物代谢和清除　药物的维持剂量主要根据体内的廓清功能,依赖于药物代谢和清除率.这些过程在新生儿中非常缓慢,在生后的几个月内会逐步增强,并在生后最初几年超过成人.青春期时药物的清除又减慢,至青春后期达到成人水平.

　　对药物的代谢和清除功能随年龄而有极大的变化,同时这也取决于底物和药物本身.大多数药物,包括苯妥英,巴比妥类,镇痛药,强心苷,新生儿的血浆半衰 期比成年人长2~3倍.新生儿和小婴儿对其他药物的清除也很慢,如新生儿茶碱的平均血浆半衰期是30小时而成年人为6小时.因此,有些药物(如巴比妥类, 苯妥英)的清除率在生后2~4周就已达到成人水平,其他(例如茶碱)则要几个月.

　　代谢和药物清除在病人之间有显著的差异,并且容易受病理生理状况的影响.此外,新生儿旁路生物转化途径活跃(如茶碱转化成咖啡因).这些观察导致了对 婴儿和儿童药物剂量的修正.图258-2用茶碱说明这一原理,茶碱是儿科常用的气管扩张剂和中枢神经系统兴奋剂.新生儿茶碱的清除率非常缓慢,在出生几个 月后接近成人水平,1~2岁时超过成人.这样为维持药物的血浆浓度在治疗范围内,按体重的药物剂量在新生儿期极低,但在6月龄~4岁之间却要超过成人的剂 量.

　　最常用于新生儿和小婴儿的抗微生物药物主要通过肾脏清除.肾脏清除取决于肾小球滤过功能和肾小管的分泌.新生儿二者的功能均不足,生后2年内这些功能 逐渐成熟.新生儿肾小球滤过率约为成人的30%,并在很大程度上受到出生胎龄的影响.有效肾血流量(RBF)影响肾脏对药物的清除率.生后2天内有效 RBF很低［34~99ml/(min.1.73m2 )］；大约14~21天时,增加到54~166ml/(min.1.73m2 )；1~2岁时,进一步增加到成人水平,大约600ml/(min.1.73m2 ).在1岁以后的儿童早期,血浆药物的清除率明显增加,这部分是由于小年龄儿童相对于成人,其肾脏,肝脏对药物的清除率增加,尤其是其中较大的儿童.氨基 糖苷类和其他抗微生物药物的剂量需要根据这一情况进行调整.

poiuy00111

环丙沙星属喹诺酮类药物，此类药物可能能影响成长期的骨骼发育，并且静滴时静脉炎的发生率较高，不宜用于成长发育中的儿童，你们怎么还给新生儿用。

永远无止境

新生儿感染性疾病的发生率和死亡率均较高,尤以早产儿多见.按感染的来源可分为宫内感染,产期感染与产后感染.国内以肺炎,败血症,肠炎,皮肤化脓感染为 常见.而病原菌则与感染性质和部位有关.如:全身性感染以葡萄球菌,大肠杆菌,B组链球菌多见;产时感染的肺炎以大肠杆菌为多见;产后感染的肺炎以金黄色 葡萄球菌为多见,其次为大肠杆菌为多见.
对新生儿抗菌素选用应严格掌握指征,针对性要强,切莫乱用,可有可不用者坚决不用.凡一种抗菌素不能控制感染,或感染严重或混合感染或抗菌素不易渗入病灶 区,可考虑两种抗菌素联合应用.此外,选择抗菌素应注意新生儿的肝肾功能不完善,血浆蛋白低,游离脂肪酸与胆红素高等特点,这易导致药物蓄积中毒,例如: 氯霉素所致的"灰婴综合征"
要严格控制预防应用.预防目的在于防止某一,二种细菌侵入人体而致感染,可获得一定效果.若目的在于防止多种细菌的侵入而致感染,则难以达到预期效果,一旦发生耐药则更难控制.  

Anglewing

回头再度浏览本帖，思考楼主提及的“病例2的患儿用泰能3天后肺部罗音明显吸收，但出现发热..."，是不是要考虑抗生素诱发内毒素释放导致发热的可能。该患儿革兰氏阴性菌感染不能排除，敏感药物泰能使革兰氏阴性菌破坏、内毒素释放到血液中，做为致热原导致发热。  

flyfish

个人同意Anglewing的意见，泰能等广谱抗生素在大量杀灭细菌的同时有可能会造成同时大量的细菌胞内物质释放入血起致热原作用而导致发热，消除后发热就会下降，而且从病史上仅发热1天多可以反证。

预则立

我提出自己的观点吧：传统的观点是把细菌当成一个一个单独的个体，即浮游菌，所以传统的抗生素以及细菌培养方法只是针对户有状态的细菌，而今的感染然学界 则认为细菌的主要存在方式是生物膜（BF)形态，即细菌黏附于介质表面，聚集于胞外多糖形成的基质内，并相互交联而形成的微生态环境，是微生物在自然界中 的主要存在形式。当细菌以生物膜形式存在时，其耐药性明显增强（10---1000倍），抗生素的应用不能有效清除生物膜中的细菌，还可诱导耐药性的产 生。
对我院新生儿科30位呼吸机辅助同期的新生儿病儿，气管导管内细菌的电镜观察可见20多位都有细菌及基质样物即生物膜的存在。这就腔捏要求我们临床医生寻 求新的，能有效渗透入生物膜，杀死生物膜深层细菌的办法。据目前的研究，喹诺酮类抗生素在生物膜中的渗透性较好，但这类药物由于其副作用以前很少在新生儿 科应用，今天我们是否在其他抗生素无效时考虑其使用？
可能的防治策略有：
1发现现用抗生素抗BF特性，或者发展新型抗生素。一些体外试验证明，喹诺酮类药物对铜绿假单胞菌的BF穿透性较强，利福平对表皮葡萄球菌的BF穿透性较 强。大环内脂类抗生素本身没有抗铜绿假单胞菌活性，但对其形成的BF具有较好的通透性，抑制藻酸盐形成，同时能增强吞噬细胞作用，调节免疫，且与其他抗铜 绿假单胞菌药物有协同作用。
2 发展抗细菌粘附生物材料。金属银及其化合物（硝酸银，硫化银等）具有灭菌范围宽，效果好等特点，利用银的灭菌性能发现在聚氨酯导管表面涂敷银后，细菌粘附 数量大幅度下降。英国诺丁汉大学已经开发出一种聚合物，这种聚合物含有两种强力抗菌药物（利福霉素和氯林可霉素），用这种聚合物制造的医疗导管可以抑制大 量细菌生长。
3 在应用抗菌药物治疗的基础上寻找新的抗感染治疗方法。如能否通过抑制细菌的致病因子来达到抗感染治疗目的？由于QS信号系统在调节细菌致病因子的中心作 用，国内外学者设想它可能是一个控制感染性疾病的新靶点，希望通过它来抑制致病菌致病因子表达以达到治疗目的，但其临床意义有待进一步研究。
4 其他。如增强抗生素的通透性，用特殊的酶解离胞外基质，以化学药物抑制胞外基质合成，以及基因水平上控制BF特异基因的表达等都是有希望的方法。最近报道 利用脂质体包被的杀菌剂或抗生素后运载进入BF中可提高其吸收达到破坏BF作用 ；纤维素酶能通过降解铜绿假单胞菌的胞外多糖成分来抑制BF形成，但不能完全阻止其形成；Singh等发现乳铁蛋白通过结合铁离子使细菌进入一种移动状 态，在移动时不易形成微菌落从而抑制BF发育，但BF一旦成熟，其作用也就微乎其微了。
以上看来，我们应该从一个全新的出发点来看待感染性疾病，希望会开创更好的抗感染前景。  

cxq5200

病例讨论似乎要结束了，却没有提到头霉素类（头孢西丁、先锋美他醇等）,偏偏我科近期遇到一例特殊感染儿：男，3天，G1P1，宫内窘迫，乡镇医院剖腹 产，因双目凝视、青紫一小时入院，入院时体检见中度黄染，前囟饱满，肌张力高，头颅CT示缺氧缺血性改变，血钠131mmol/L。入院后一直发热 37.5-38.5℃，先用头孢他啶热不退，病程第5日左颞部（曾留置输液针）出现包块并再次出现反复青紫，改用罗氏芬+克拉维酸钾阿莫西林，包块渐增大 红肿，热峰39℃，囟门隆起，颅缝裂开，第7日左颞部包块切开排脓，脓液培养大肠埃希氏菌（耐β-内酰胺酶），药敏头孢西丁，其它（列举了所有青霉素类、 头孢类、氨基甙类、大环内酯类、奎罗酮类等）均耐药。结果很惨，找遍整个南京城也没有头孢西丁，只好再用罗氏芬+克拉维酸钾阿莫西林，热不退，抽搐不止。 突然想起先锋美他醇（从250公里外的南京购入），用了3日，热退，家长不堪经济负荷，自动出院。结语：谁叫我是基层医院的！

lvjuan

受益非浅！我也很想知道新生儿可否青霉素类和头孢菌素类联用？谢谢！  


yuqun66

1.新生儿的抗生素使用应考虑其生理特点，喹诺酮类应不宜选用，以免带来后患。
2.是否应有针对性选择抗生素，可否先考虑一，二线的抗生素。
3.抗生素的配伍值得探讨，望能指教。既经济又高效最好。

yuqun66

我想知道青霉素和头孢菌素联用有无意义？