新生儿，院内感染、胎粪吸入后出现的肺部感染一例

关于新生儿抗生素的用法我有些疑问：
在新生儿经常遇见感染的问题，如院内感染、胎粪吸入后出现的肺部感染、呼吸机相关性肺炎等，这几个感染来势都比较凶猛，一旦出现肺部情况都比较重，现介绍一下我科内出现的2个肺部感染病例，希望能得到对感染有研究的相关医生的指正：
病例1：足月儿胎粪吸入后3天出现肺部感染，肺部闻较多水泡音，伴低热、气促；
病例2：足月儿因为宫内窘迫、呼吸衰竭出生后立即上呼吸机，使用呼吸机2天，虽然已经尽可能预防感染了，但还是出现肺部感染的情况，肺部闻较多水泡音，气管内吸痰培养出葡萄球菌之类的东西，拍片见两肺较多斑片状影及充气稍过度。
以上两个病例出生情况相当，都有胎粪吸入史，生后肺部情况都比较重，伴气促、低热，遇见这种情况，我们都考虑给患儿使用泰能抗感染，或加用阿奇霉素、环丙沙星（家长同意的情况下）等，但1例在使用泰能5天、静丙2天后肺部情况好转，罗音消失，家长要求出院时呼吸稍快，R最快达65次，一般情况好，吃奶好；
病例2的患儿用泰能3天后肺部罗音明显吸收，但出现发热，体温直线上升，超过38℃，最高接近38.8℃，精神反应渐差，呼吸稍快，心、腹未见异常，血糖监测正常，无神经系统异常表现（原先担心有HIE，但出生后神经系统方面都比较好），吃奶量逐渐增加，用泰能的过程中已预防性给予妈咪爱预防肠道内霉菌感染，但为什么小儿用了泰能仍出现发热呢？抗生素使用仅1周，这时候霉菌感染的可能性大吗？目前这个患儿仍在我科住院，已加用阿奇霉素治疗，效果观察中。
综上两个病例，我个人经验，面对这类院内出现的较重的感染，除了静丙增强抵抗力外，抗生素方面如何选择，都用到了泰能这类三线药物了，为什么效果却表现得如此力不从心？是我们在抗生素使用上，尤其是新生儿抗生素使用的问题上出现认识误区？病例2的患儿在上呼吸机时同时一直用阿莫西林/克拉维酸甲预防感染，但还是出现感染，用了泰能还是出现发热，如何分析这种情况呢？
对于新生儿抗生素的使用是否有区别于儿科的情况呢？请了解这方面的同行予以指正明示，我觉得我们新生儿科板块这方面的知识很少。


leon_alei

非常好的题目，加分并置顶，希望大家积极讨论！

讨论这个题目之前，先看一下我院NICU1997.1-2001.4 院内感染患儿77例的临床总结，并附2003中华儿科杂志《新生儿败血症诊疗方案》

侵入性操作名称 例数 持续时间
机械通气 24 2-27d
放置胃管 41 6-32d
泌尿道插管 2 1-3d
放置腹腔引流管 3 5-19d
PICC 9 3-28d

下呼吸道 35 例，血液 19例，口腔13例，上呼吸道9例，胃肠道5例，皮肤软组织3例，腹腔1例，泌尿生殖1例，眼结膜1 例。
以下呼吸道最多，占45.5%，其次为血液感染，占18.2%；多部位感染9例，其中1例为下呼吸道、血液和腹腔3个部位的感染。

在77例院内感染患儿中，43例细菌培养阳性，血培养19例，气道分泌物培养20例，动静脉插管管端培养2例， 其他部位分泌物培养8例，便培养1例，多部位感染6例;经血及呼吸道分泌物病毒抗体检测阳性5例;临床诊断29例。

........................肺炎克雷伯菌 铜绿假单孢 菌葡萄球菌 棒状杆菌
  R I S R I S R I S R I S
丁胺卡那 2 0 12 3 0 7 2 0 2 1 0 2
氨苄/青霉烷砜 13 0 1 10 0 0 4 0 0 3 0 0
氨苄 13 0 1 8 2 0 2 0 2 3 0 0
安曲南 14 1 0 9 0 1
头孢唑啉 12 0 2 7 1 2 3 0 1 2 1 0
头孢噻肟 13 0 1 9 1 0 4 0 0 2 1 0
头孢他定 10 2 2 7 1 2 2 0 2 2 0 1
头孢呋欣 11 1 1 10 0 0 2 1 1 2 0 1
庆大霉然 11 0 3 6 0 4 3 0 1
亚安培南 0 0 14 3 0 7 0 0 4 3 0 0
氧哌嗪 8 1 5 9 1 0 1 2 1 3 0 0
替卡西林/棒酸 13 0 1 6 4 4 1 2 1 3 0 0
头孢三嗪 13 1 0 7 3 0 2 0 2 2 1 0
妥布霉素 10 1 3 8 0 2 4 0 0 3 0 0

培养细菌51株，肺炎克雷伯氏菌14株，铜绿假单孢菌10株，葡萄球菌4株，鲍曼不动杆菌3株，棒状杆菌3株，粘质沙雷氏菌3株，培养细菌51株，肺炎克雷伯氏菌14株，白色念珠菌4株；其它。混合感染6例，其中2例患儿为3种细菌的混合感染。

结论：
1.NICU内院内感染的相关因素
基础病变的严重程度、侵入性操作、不合理使用抗生素、其他
2.病原菌：
革兰氏阴性菌占主导地位。前三位为：肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单孢菌、表皮葡萄球菌。真菌和少见的革蓝氏阴性杆菌也出现。绝大多数细菌感染先于真菌感染。
3.肺炎克雷伯菌对大多数三代头孢耐药，对丁胺卡那敏感率86%，泰能100% 敏感。铜绿假单孢菌对头孢呋欣、头孢噻肟均耐药，泰能、丁胺卡那敏感。革兰氏阳性球菌对泰能、万古霉素、利福平敏感。大扶康是治疗真菌感染的首选药物。
4.感染部位：
感染部位居前三位的是呼吸道、血液、口腔感染，其次为泌尿道和胃肠道。
5.对策：
a.加强管理、定期消毒、采样检测
b.医护人员应洗手
c.减少侵入性操作或缩短时间
d.合理应用抗生素，适时给予免疫调节剂

 
新生儿感染确实与儿童存在较大差异，主要涉及病原学、感染途径及自身免疫力等几个方面。具体内容相关书籍都讲的很清楚。本次讨论重点是细菌感染。以上提到的两个病例存在几个问题：

1.不知道你们选择抗生素的依据是什么？
除临床表现外，是否还要参考其他感染指标。两病人未提到相关的感染证据，直接或很快应用泰能，欠妥。例1治疗3天出现可疑感染症状，但MAS后期化学刺激性肺炎亦可如此。例2应当是合并VAP，一般杆菌多见，但还是应该根据培养结果及药敏调整抗生素。如果碰到危重病人，全部应用泰能，不仅是治疗效果问题，泰能耐药如何？至于“危重病人重拳出击"策略，也是根据病人个体差异及明确的感染依据而应用。

2.关于抗生素选择问题？
抗生素选择应根据国情、医院、监护室情况，年度细菌培养及药敏统计结果综合考虑。实际上现在新生儿感染尤其是院内感染杆菌多于球菌。临床轻症感染按当地用药习惯，重症感染经验应用或根据药敏使用抗生素。一线抗生素的选择也是很重要的问题，下面会谈到。有一则文章介绍新生儿可能发生败血症的排出原则，可以参考：
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=137&id=1999645&sty=3&keywords=%D0%C2%C9%FA%B6%F9%B0%DC%D1%AA%D6%A2

3.院内感染问题？
现在变得越来越棘手，而且日益严重。影响到患者的住院花费，延长住院时间。在早产儿尤为突出。回顾我院4年院内感染，消毒隔离不完善、各种侵入性操作等为主要原因。革兰氏阴性杆菌占主导地位，而且多位耐药菌。遇此情况，只能选择美平、万古，现在已有耐药万古出现，前景堪忧。

4.细菌耐药问题：
MRSA、MRSE、PRSP、VRE与日增多，万古霉素是最终选择。重点说一下革兰氏阴性杆菌耐药问题。革兰氏阴性杆菌复杂的耐药机制以构成了对临床的极大威胁。β内酰胺酶（BLA）是革兰氏阴性杆菌耐药的最主要的灭活酶，约80％，其中染色体和质粒介导的Ⅰ型AmpC酶，也称头孢菌素酶和Ⅱ型重超广谱β内酰胺酶（ESBLs）是最主要的灭活酶。两种耐药机制不同，感染治疗方案也决然不同。而长期重复应用三代头孢菌素，及容易导致高产AmpC酶。因此要注意一线抗生素的选择，避免长期应用三代头孢，经验性更换抗生素，可能有效降低抗生素耐药性。

5.应用泰能出现发热的问题？
气管插管培养出葡萄球菌，是否非敏感抗生素。继发霉菌感染不能除外。


记住抗生素应用的3R原则
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Right Antibiotics