肝功能衰竭的诊治经验和教训

lihai1999：

肝衰竭可能是内科最具有挑战性的疾病了，因为病例较少而原因很多，使得至今我们对这种疾病的了解并不深入，我简单提出几个问题，看看各位重肝同仁有无共鸣：

1、如果患者出现急性肾小管坏死的时候预后非常差，最近诊治了3例这种患者，病原学分别是：39岁－乙肝，52岁－戊肝，29岁－乙肝，均为爆发性肝衰竭，从临床症状到昏迷均在12天以内，除了戊肝患者死于肾功能衰竭以外，其它两例均迅速死于多脏器衰竭。

2、应用激素治疗患者会在疾病后期出现真菌感染，这种感染会是深部真菌或潜部真菌（包括泌尿系），而不仅仅是咽拭的结果，这种感染比较凶险但似乎预后尚好（病例仅有4例，均存活），还需要进一步观察。

3、激素似乎并不影响病毒清除，我们担心激素会引起病毒复制加重，但我们初步研究发现，患者IL－12水平较高的在应用激素后仍然在很高的水平，似乎激素并没有抑制天然免疫对病毒的清除（资料还在分析整理中，但有这种典型病例5例）。

4、慢性肝衰竭，即肝硬化基础肝衰竭只能依赖肝移植，各位不知有没有治好过这种肝衰竭，偶没有成功病例。

dongliangli：

对lihai1999主任的上述观点，我基本认同，但是，对肝硬化基础上的肝功能衰竭只能依赖肝移植，这一点有不同的体会。我感到对肝硬化基础上的肝衰竭，可以分为两类，一类是发生于尚处于肝功能代偿期肝硬化的肝衰竭，即发生肝衰前患者已诊断为肝硬化，但肝功能基本正常，血浆白蛋白≥35g/L,无明显临床症状，在肝硬化的组织学基础上发生急性炎症活动，短期内出现大量肝细胞坏死而导致肝衰竭。病情进展往往比较快。黄疸进行加深，凝血酶原时间延长，可出现感染，消化道出血，大量腹水等并发症。对这类患者治疗及时，措施得力，有不少患者仅仅依靠内科综合治疗，仍可达到临床治愈。将来以后是否逐渐发展到必须肝移植才能挽救生命的地步。也很难一概而论。我们刚刚治愈一例这类的患者（当然是临床治愈）。另一类是失代偿期肝硬化进展到肝衰的患者，这类病人如您所讲，必须依赖肝移植才能挽救生命。

dongliangli：

如上述大家所讲，由于“肝性脑病”的发生机制较清楚，治疗的药物疗效相对比较可靠。因此，对处理肝性脑病的处理大家基本上可以做到心中有数。但肝衰竭患者的“高度黄疸”治疗却感到较棘手。当然黄疸主要是肝衰竭时大量肝细胞变性死亡后，胆红素代谢障碍引起的，当再生的肝细胞不足已维持肝脏的基本功能时黄疸很难消退，临床上常采取抗凝（肝素、丹参），利胆（优思弗、苦黄注射液、茵栀黄注射液）、解毒促转化（思美泰）等治疗，但效果不理想。请大家谈一谈您对高度黄疸的治疗经验。

fyc1972：

人工肝。

支持治疗热卡\水电\凝血功能\白蛋白。

抗生素。

肠道通畅。

fyc1972：

我们三腔二囊管出过两次事,一是突然脱落,坏掉了,被家属装进口袋要告我们.二是试的时候好好,插进去就坏了,激发科室内部矛盾.已经不用了。

胃镜已经提到首位,不能直接止血也能知道怎么出血,要是小喷泉在内科怎么止血。

dongliangli：

我与fyc1972 战友有同样的体会。

肝衰竭的上消化道出血与肝硬化门脉高压症的消化道出血不同（后者多以食道胃底出血为主）。前者胃十二脂肠粘膜病变、溃疡引起的出血并不比食道胃底静脉曲张出血少见。出血部位不明确时，应用三腔二囊管止血很难达到治疗目的。另外，肝衰时患者凝血机制差，呼吸功能差，置管过程会刺激患者咳嗽，呕吐，出血加重，加重呼吸功能障碍等并发症，尤其有肝性脑病和患者不配合置管困难容易出事。所以，现在我们已很少使用三腔二囊管治疗肝衰竭的上消化道出血。我们的处理体会是常规应用质子泵抑制剂及维生素K预防消化道出血，凝血酶原时间明显延长，纤维蛋白原下降的患者静脉点滴凝血酶原复合物和补充纤维蛋白原。大出血患者尤其疑为静脉曲张破裂出血者加生长抑素，口服凝血酶等，实在不行且病情允许时可行内镜诊断和止血。

grehxp：

对于食道静脉破裂出血，倘若生长抑素等治疗无效，应尽快使用三腔二囊管，最好使用进口的，国产的太软，会延误治疗时机。倘若是胃底的静脉破裂三腔二囊管治疗效果较差。

grehxp：

对于肝衰竭来说，通便的重要性可谓大矣！

1、可以促进黄疸的排泄

2、可以减少肠道毒素的吸收，减轻对肝细胞的额外打击

经常碰到肝衰患者腹胀，没有大便。我们的经验是：保持患者1天3-4次大便。倘若没有排便，予乳果糖或大黄，效果不佳则加量并且灌肠。不要以为灌肠简单，技术野蛮重要的，前天我们科里的年轻护士连灌了两次没有效果，最后一位老护士出马，5分钟就解出来了。其经验是：管子插的尽量的深！

苦苦思索：

我对肝衰竭的一点体会：肝衰竭的定义不再赘述，在这只谈以下治疗方面的经验。

1、基础治疗，（1）保肝治疗，(A)包括还原型谷胱甘肽、硫普罗宁等含有巯的药物，可清除体内自由基、稳定肝细胞膜、促进细胞膜的修复、减少肝细胞坏死速度、降低肝细胞坏死程度；提高细胞线粒体膜的修复，增加三梭酸循环的递氢体，提高细胞能量供应、促进细胞修复，增加细胞核染色体分裂所需的能量，促进肝细胞再生。（B）前列腺素E1制剂,能活跃微循环,增加肝脏血流量,减少肝细胞坏死,促进肝细胞修复和再生。（C）给以足够的热量、维生素和含氮化合物，以满足肝细胞修复和再生所需的营养物质。（D）应用腺甘蛋氨酸促进胆红素的排泄。（E）应用乳果糖或生大黄，改善肠道功能，保持大便通畅，减少胆红素、氨及肠道细菌代谢产物的吸收，减轻肝脏负担。（F）应用血浆或白蛋白，增加血浆胶体渗透压，减轻组织水肿，防止腹水形成，补充胆红素代谢所需的蛋白质。（2）预防并发症，（A）应用洛塞克、泮托拉唑等制酸剂预防消化道应急性溃疡的发生，减少消化道出血的发生。（B）保持大便通常，减少氨的吸收，防止出现应血氨升高引起的肝性脑病；提高血浆胶体渗透压，防止脑水肿；补充支链氨基酸，纠正氨基酸失衡；（C）应用前列腺素E1制剂，增加肾血流量，防止发生肝肾综合征，避免应用肾毒性药物。（D）及时补充电解质，防止发生电解质失衡。

2、病因治疗，针对不同的原因选在各种治疗。（1）病毒性肝炎可考虑应用抗病毒治疗，但目前仍有争议，因为病毒性重肝的发病是应为免疫反应过强引起的，而目前抗病毒作用的药物的作用机理主要是提高免疫力如干扰素、胸腺素a1或其他胸腺素制剂，即使不是这类药物如拉米夫啶、阿德夫伟等核苷类似物一般在黄胆较深的情况也不宜应用。本人感觉重肝早期不宜应用免疫调节剂，但在中期以后应用胸腺素制剂对预防感染及预后是有效的。（2）药物性重肝，主要是立即停用可疑药物，明确的药物且有解毒药的应应用特效解毒剂，早期应用人工肝进行血浆置换、血浆灌流或MARS治疗对提高治愈率很有帮助。（3）急性妊娠脂肪肝，应尽早终止妊娠。（4）自身免疫性重肝可用激素冲击疗法。

3、人工肝治疗，可为肝脏再生提供时机为临床治疗的重要手段，部分重肝可通过人工肝治疗得到康复，获得新生。

4、肝移植，是各种肝衰竭通过内科治疗不能恢复所采取的最后方法，但费用昂贵，肝源稀少，技术复杂，目前国内开展的并不是很多，效果也不容乐观。

悬壶：

1、基本治疗上面已经谈了很多了,这里着重强调人工肝的治疗,效果确实明显,尤其对肝性恼病、PT延长的病人做的血液灌流或血浆置换，我认为主要是可以让病人赢得肝细胞再生机会。

2、对病人并发症的预防及积极治疗非常重要，尤其是对消化道出血的预防、感染的积极使用内毒素释放较少的抗菌药物等。

3、LAM可以积极使用，昏迷及不能服药或可以直接先使用可耐。ADV在考虑变异可能时应当机立断，及早使用。

4、注意空气、口腔、肺部等的清洁、护理。

dongliangli：

悬壶战友在上面强调了人工肝在肝功能衰竭治疗中的作用。这是一个值得深入探讨的问题。目前在临床上非生物型人工肝也应用的很广泛了，几乎市级以上的城市均已开展了该项目，其对肝衰竭的治疗效果，各家意见不尽相同。我们的体会是当前使用的人工肝由于只有血浆灌注、置换，毒素和胆红素吸附等功能，尚不具备合成功能，与真真意义上的人工肝有很大差距，对临时缓解高黄疸、改善凝血机制和意识障碍有一定作用，但并不能降低肝衰竭患者的病死率。且一次治疗费用6000-8000元（有的地方收到10000元/次），费用较高，因此，目前只作为肝衰竭患者等待肝移植前的一种过渡治疗手段。还不能作为肝衰竭的常规治疗方法。混合型生物人工肝（机械+生物）的关键性技术---用于生物人工肝的肝细胞源问题尚未解决，希望在不久的将来能有突破，真真的人工肝能够问世。

emptyroom：

肝支持系统

研究一种肝支持系统来替代急剧衰竭的肝脏的设想很合理，但是实现这一设想却很困难。替代衰竭肝脏的理想替代装置应包括解毒、代谢和合成的功能，即应可执行肝脏所有主要功能。迄今，世界各地已经研究出各种不同的肝支持系统，不过均未得到肯定有效的证据。吸附型肝支持系统不存在肝细胞的替换，仅体现出肝脏部分解毒功能。这种支持系统，在体外循环装置的柱子中加上活性炭或其他吸附性颗粒，可吸附毒素，但也可导致血小板的丢失和凝血指标的恶化；可以暂时改善肝性脑病的症状，但对肝功能无改善作用，远期效益也不明显。也有人把来自于人或者其他哺乳动物的肝细胞接种在体外装置的循环管/柱中（同时有或没有吸附柱子均可）。有几个临床对照试验已经发表，一些初期报告显示这种人工支持系统对临床结局无改善作用。最近的一个多中心临床试验发现采用猪肝细胞为基础的生物型人工肝治疗的ALF患者组短期存活率有改善，但是还需要更进一步的研究来证实这一结果。由于该疾病相对较为少见，且病因多种多样，疾病的严重程度差异较大，移植手术过程多种多样，所以很难设置合适的对照和进行深入的临床对照试验研究。最近的一个Meta分析，把所有类型的肝支持装置都包括进来进行分析，分析发现生物人工肝支持系统对ALF的治疗无显著效果。其他的肝支持系统还包括：血浆置换、血浆灌注、体外肝灌注和门脉内肝细胞输注等。不过迄今为止，所有的这些肝支持系统都还处在实验研究阶段，不推荐用于治疗ALF。研究发现当进行异位或部分肝置换移植手术时，可见到原来部分肝细胞在某些情况下可以恢复其功能，但是这种恢复过程需要数周或数月的时间才可能出现，在这个时间中就需要肝脏的替换装置来维持，也就是说从长远来看，肝支持系统是需要的。

推荐意见：

除临床验证外，当前对肝支持系统尚不推荐使用，其在ALF中的应用前景依然不清楚（Ⅰ，Ⅱ-1）。

（Polson J, Lee WM. AASLD position paper: the management of acute liver failure.

Hepatology, 2005, 41(5):1181-1197.）

志在四方：

关于目前一般医院应用上的人工肝，也就是血浆置换、血液灌流、血浆灌流、置换+灌流，都不能从根本上代替肝脏的功能，只是能改善人体的内环境，给肝脏一个良好的再生环境，至于说肝功能能不能完全或部分恢复以供人体需要，那就看这个人的“命运了”。

我这里主要谈一下促肝细胞生长素的问题：从人体是一个有机的整体理论来说，重肝发生时，肝细胞大量坏死，人体应自己就能产生自己的促肝细胞生长素，对于外缘补充的生物合成的异己成分会不会产生抗体真的不好说。针对这个问题，请教了一些国内知名的专家级人物，也是众说纷纭，听说国外用的比较少，应该说是没有。不管有没有效，至少国内的绝大数医院都在应用。（我这里说的是市场上用的促肝，而不是90年代初我国普遍应用的人胎肝悬液，应该说人胎肝悬液）

aliyin：

同意上述战友的意见，人工肝在很大程度上确实可以让病人赢得肝细胞再生机会。但是在实际应用中我们也发现有一些相对稳定的病人在做完人工肝后迅速昏迷。专家考虑是失衡综合征。

dongliangli：

在上面大家对人工肝在肝衰竭治疗作用与效果方面进行了深入交流。读后受益匪浅，总之，当前临床上使用的非生物型人工肝，虽然离真正意义上的人工肝还有较大的差距，但对肝衰竭等待肝移植前的生命支持，对暂时改善肝性脑病的症状等有一定作用，因此，对等待肝移植的患者来说是需要的；由于其对肝功能无改善作用，远期效益也不明显，不推荐用于治疗ALF。生物人工肝支持系统对肝衰竭的治疗尚处于实验研究阶段，真正疗效可靠的生物型人工肝用到临床上还需要等待。

非生物型人工肝，真正起作用的是血浆，一次大量血浆置换即使不进行胆红素和毒素吸附，后二者也因患者血液被大量外来血浆稀释而暂时下降。与其这样，还不如采用少量多次输新鲜冰冻血浆的方法治疗ALF，每次约200ML，每天一次或隔日一次，我们体会，采取少量多次输入新鲜冰冻血浆与其它综合治疗相结合可以收到良好的治疗效果。新鲜血浆有补充凝血因子、补充血浆调理素、补充血浆蛋白质等作用，利于肝细胞再生；不失为治疗ALF的一项重要措施。

以上观点如有不妥，敬请批评指正。

您对新鲜冰冻血浆在肝衰竭中的治疗作用如何评价？敬请交流。

yq2000：

感谢dongliangli组长主持本期“肝功能衰竭的诊治经验和教训”讨论！看过站友的精彩发言，受益匪浅！

关于新鲜血浆治疗肝衰竭，佑安医院刘德恭教授认为有如下优点：

1) 补充体内不足的白蛋白，球蛋白，凝血因子，防止消耗，促进细胞修复。

2) 提高渗透压，防止漏出组织间距，消除腹水，胸水及组织水肿效果要比白蛋白好。

3）消水肿,腹水，治疗脑水肿。

4）改善微循环，充实有效循环量

5）利尿，预防肾功能衰竭。

个人体会，在综合治疗的基础上，少量多次给予新鲜冰冻血浆，可以收到良好的治疗效果。但目前新鲜血浆供应紧张，且部分病人输血浆过程中会出现过敏反应，限制了新鲜血浆的应用。

另有一问题向大家请教：您认为食醋灌肠在肝性脑病的治疗中有效果吗？

ellenqin：

关于促肝细胞生长素的应用谈几点个人看法

在肝硬化及肝衰竭患者体内促肝素的总体水平是增加的。但为什么还要使用外源性促地细胞生物长因子呢，主要有三点：

（1）在肝衰时患者体内的促肝细胞生长因子常为已失活的促肝素片段，由于肝脏的清除能力下降，因而引起总体水平升高。

（2）肝衰时患者存在促肝素受体抵抗，必须有高浓度的促肝素才能起到促进肝细胞生长的作用。

（3）人工肝特别是血浆交换治疗会使患者促肝素水平下降，必须补充大量的外源性促肝细胞生长素。

目前临床上所用促肝素皆为猪源性的或牛源性的。其生物活性与人促肝素还是有相当差距的。仅在细胞实验时使用人促肝细胞生长因子。SIGMA公司生产的人促肝细胞生长因子10ug就要两千余元，价格相当昂贵，还不可能在临床上广泛使用。

我们已构建成功人HGF及人DHGF真核表达克隆。目前亦处于基础实验阶段。有兴趣的朋友可就此进一步探讨。