肝功能衰竭的诊治经验和教训

病史特点：

肝功能衰竭像心功能衰竭、肾功能衰竭一样常见，是多种病因引起的广泛的肝细胞死亡或急剧肝功能破坏所致的凶险的临床综合征，一切肝脏重症化的共同结局。对肝功能衰竭诊治能力的高低一定程度上代表了一个感染科医师的业务素养，有关肝功能衰竭的的讨论园子中也很多，但并不系统，感觉有必要作为一个专题集中讨论，大家可以谈一下自己在肝功能衰竭的早期诊断、预防、治疗方面的经验、体会、教训；新的治疗方法的应用（新药介绍及其应用时机、剂量和疗程，人工肝支持系统治疗，肝移植的适应证把握、手术时机选择和术前预处理等）；总之，只要您的发言有利于感染科医师对肝功能衰竭诊治水平的提高有益都可以交流。

dongliangli：

急性妊娠脂肪肝死亡1例的深刻印象

这是我做医生以来非常痛心的一件事，至今回想起来内心还很沉重。1999年9月从某县医院转来一名年轻的孕妇（初次妊娠），26岁，主因妊娠36周突然出现乏力、恶心、呕吐、腹痛、黄疸并进行性加重6天意识障碍8个小时入院。既往体健，无肝炎病史，妊娠以来每月到医院例行检查均未发现异常，6天前无明原因突然出现上述表现。查体：急性病容，意识恍惚，全身重度黄染，牙龈出血，注射部位青紫，肝脏缩小，胎心微弱。化验：白细胞升高，ALT 、AST、GGT、ALP均明显升高，胆红素明显升高，以直接胆红素为主。PT 40多秒，各种肝炎病毒血清标志物均为阴性，B超：肝体积缩小实质回声光点增强，表现为亮肝，有腹水，CT：显示大片肝密度降低区，CT值降低。入院诊断：“急性妊娠脂肪肝”。立即给予保肝，静脉点滴白蛋白，凝血酶原复合物，支链氨基酸等对症治疗。但病情无好转，患者呕吐不止，意识障碍进行性加重，并出现鼻钮和阴道出血，胎心也越来越差，请妇产科会诊要求立即终止妊娠（当然也向家属交代了问题的严重性和终止妊娠的必要性，争得患者家属同意）。产科同意在内科科保驾的前提下立即剖宫产，于入院当天晚上剖宫产出一男性婴，经抢救婴儿成活。但，终未能挽救母亲的生命，术后患者一直处于昏迷状态，最后发生DIC、肝肾综合征，抢救无效死亡。看到一个年仅26岁的母亲，留下刚刚出世的孩子撒手人寰，至今想起来心情仍很沉重。

教训：

1、虽然文献报道：该病孕妇及胎儿死亡率分别达33.3％和66.7％，预后较差，但，并不是100%，妊娠急性肝功能衰竭的一个致命因素就是胎儿滞留腹中，如果患者能早来就诊，尽早终止妊娠，也许还会有生还的机会。

2、也许我们的治疗还不够有力。

3、由于该病是可逆性疾病，如果有可靠的体外生物人工肝等肝脏支持系统，该病也许可以大大降低病死率。所以，加强体外人工肝支持系统的研究非常有临床意义。遗憾的是现在人工肝还不能降低肝衰竭的死亡率。

dongliangli：

急性妊娠脂肪肝死亡1例的深刻印象

这是我做医生以来非常痛心的一件事，至今回想起来内心还很沉重。1999年9月从某县医院转来一名年轻的孕妇（初次妊娠），26岁，主因妊娠36周突然出现乏力、恶心、呕吐、腹痛、黄疸并进行性加重6天意识障碍8个小时入院。既往体健，无肝炎病史，妊娠以来每月到医院例行检查均未发现异常，6天前无明原因突然出现上述表现。查体：急性病容，意识恍惚，全身重度黄染，牙龈出血，注射部位青紫，肝脏缩小，胎心微弱。化验：白细胞升高，ALT 、AST、GGT、ALP均明显升高，胆红素明显升高，以直接胆红素为主。PT 40多秒，各种肝炎病毒血清标志物均为阴性，B超：肝体积缩小实质回声光点增强，表现为亮肝，有腹水，CT：显示大片肝密度降低区，CT值降低。入院诊断：“急性妊娠脂肪肝”。立即给予保肝，静脉点滴白蛋白，凝血酶原复合物，支链氨基酸等对症治疗。但病情无好转，患者呕吐不止，意识障碍进行性加重，并出现鼻钮和阴道出血，胎心也越来越差，请妇产科会诊要求立即终止妊娠（当然也向家属交代了问题的严重性和终止妊娠的必要性，争得患者家属同意）。产科同意在内科科保驾的前提下立即剖宫产，于入院当天晚上剖宫产出一男性婴，经抢救婴儿成活。但，终未能挽救母亲的生命，术后患者一直处于昏迷状态，最后发生DIC、肝肾综合征，抢救无效死亡。看到一个年仅26岁的母亲，留下刚刚出世的孩子撒手人寰，至今想起来心情仍很沉重。

教训：

1、虽然文献报道：该病孕妇及胎儿死亡率分别达33.3％和66.7％，预后较差，但，并不是100%，妊娠急性肝功能衰竭的一个致命因素就是胎儿滞留腹中，如果患者能早来就诊，尽早终止妊娠，也许还会有生还的机会。

2、也许我们的治疗还不够有力。

3、由于该病是可逆性疾病，如果有可靠的体外生物人工肝等肝脏支持系统，该病也许可以大大降低病死率。所以，加强体外人工肝支持系统的研究非常有临床意义。遗憾的是现在人工肝还不能降低肝衰竭的死亡率。

dongliangli：

再复习一下以前介绍过的一个药物性肝功能衰竭治疗成功的病例

主诉：乏力、纳差半个月，加重伴恶心、呕吐、尿黄及全身黄染7天。

病史：患者，女性，28岁，已婚，上海人，外企职员。于2005年4月13日因双膝关节疼痛，口服某诊所的自制的中草药粉剂（具体药物不详），一次一袋（每袋约10g），每日2次，约20天后，开始出现乏力、纳差，厌油食，7天前上述症状加重，并出现恶心、呕吐、眼黄、尿黄、色如浓茶，到某医院就诊，化验肝功能：TB 97umol/L,DB 51umol/L,ALT 1264 u/L,AST 1024u/L,GGT 316 u/L,ALP 197 u/L；HAV、HBV、HCV、HDV、HEV病毒血清标志物均阴性。按“急性黄疸型肝炎”收住院。静脉点滴甘利欣、茵梔黄、肝安等治疗5天，病情进行性加重，出现高度乏力、全身皮肤重度黄染，腹胀、呕吐、精神萎靡，复查肝功能：TB 374umol/L,DB 187umol/L,ALT909 u/L,AST555 u/L,GGT 243u/L,ALP 176 u/L；。2005年5月18日转我院。病后患者无腹痛、腹泻，大便黄软，每日1次。无皮肤瘙痒，无牙龈出血及鼻出血。睡眠欠佳。

病前无输血及血制品史，无肝炎密切接触史，无不洁饮食史。

11个月前足月分娩一男婴，产后不久出现双膝关节酸痛，病初由于哺乳顾虑服药可能对孩子会有影响服中草药前无任何治疗。无外伤手术及过敏史。无病毒性肝炎家族史。

入院查体：T37℃，P89次/分，R18次/分，BP 115/65mmHg，神志清，精神萎靡，皮肤巩膜重度黄染，未见蜘蛛痣及出血点，无肝掌，心肺无异常。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，扑翼样震颤阴性。

辅助检查：（2005-05-19）血常规： WBC7.9×109/L，NEU 0.77,LYM 0.18,ESO 0.04；PLT 38×109/L，Hb 110g/L,尿BIL阳性；肝功能：TB 598umol/L,DB 318umol/L,ALT549 u/L,AST291 u/L,GGT 91u/L，TP 68g/L ,ALB 31 g/L ；AFP 982.5 ug/L；ESR 18mm/h；PT34 秒，PA 15%；电解质：K 3.62mmol/L,Na 141.6mmol/L,Cl 110mmol/L,；BUN 6.24mmol/L ,Cr 26.97 umol/L GLU 2.8 mmol/L；EP：白蛋白 50.6%，γ-球蛋白 39.4%；血脂：TC 1.02 mmol/L ，TG 0.6 mmol/L，ASO 阴性，类风湿因子阴性，抗核抗体阳性，抗线粒体抗体阳性、抗平滑肌抗体阴性，HAV、HBV、HCV、HDV、HEV病毒血清标志物均阴性；HBV DNA ≤ 4.2×102Copy/mL；抗CMV、抗EBV均阴性。

心电图正常，B超：肝脏大小形态正常，回声浓密，欠均匀，门脉、胆道内经正常，胆囊壁厚毛糙，内回声不均，

入院诊断：亚急性重型肝炎（药物性）

住院经过：入院后给与静脉点滴促肝细胞生长素、阿拓莫兰、复方甘草甜素、苦黄等保肝退黄治疗，同时给与凝血酶原复合物、输新鲜冰冻血浆、白蛋白等对症治疗。5月20日14时左右患者出现肝性脑病（嗜睡，计算力丧失），在给与静脉点滴6氨基酸，雅博司等对症治疗的同时，考虑到该患者服药史不长，其肝损害出现早，发展快、进展迅速，其病理机制可能是通过免疫介导的（高敏性或药物变态反应）亚大块肝坏死。为此，决定在原治疗的基础上加激素治疗，给与甲基强的松龙40mg，每日，共用5天停药，用药期间注意保护胃粘膜，加强房间消毒隔离预防感染，3天后患者病情好转，精神、食欲较前好转，肝性脑病的症状消逝，应用激素5天停药后，继续保肝、支持、退黄、对症等治疗。患者病情恢复顺利，

5月26日肝功能：TB 519umol/L,DB294umol/L,ALT124 u/L,AST49 u/L,GGT60u/L，TP 70g/L ,ALB 35 g/L ； PT14 秒，PA 72%；

6月1日肝功能：TB587umol/L,DB332umol/L,ALT111 u/L,AST115 u/L,GGT124u/L，TP 72g/L ,ALB36 g/L ； PT12.2 秒，PA 100%；

6月7日肝功能：TB 264umol/L,DB142umol/L,ALT129 u/L,AST220 u/L,GGT155u/L，TP 72g/L ,ALB 38g/L ； PT11.9 秒，PA100%；

6月13日肝功能：TB 109umol/L,DB61umol/L,ALT60u/L,AST47 u/L,GGT87u/L，TP 77g/L ,ALB 38g/L ； PT12秒，PA 100%；

6月20日肝功能：TB 32umol/L,DB18umol/L,ALT26u/L,AST34u/L,GGT62u/L，TP 78g/L ,ALB 38g/L ； PT11秒，PA 100%；

6月21日患者痊愈出院。

体会：

1、诊断：该患者诊断不难，⑴有患者有明确的服药史。⑵有典型的亚急性肝功能衰竭的表现。⑶用药与肝损害出现时间有明确的关联。⑷有亚急性肝功能衰竭的血液生化改变。⑸能够排除病毒性肝炎等其他肝损的病因。

2、治疗：积极保肝、解毒、退黄、对症治疗的同时针对病理生理机制短时间应用激素治疗是该患者病情转归的关键。

3、要重视中药的肝毒性问题，加强医疗市场的管理。严厉打击虚假广告。

panchenwei106：

我感触最深的就是 消化道出血引起的死亡，很凶险。

dongliangli：

似乎这是一个大家不太感兴趣的题目，几天来没几个人问津，为了不凉场下面我再谈一点肝功能衰竭肝移植前内科过渡的体会

肝移植术是当前治疗肝功能衰竭最可靠的手段。但有相当数量的肝衰竭病人因合并肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症，等不到供肝而死亡。如何能让更多的肝衰病人等到供肝,以及提高重型肝炎病人肝移植中长期成活率,是感染科和移植科都非常关心的问题。我自己有几例经治体会谈一谈,不妥之处请大家批评指出。

一是要加强术前监护与生命支持治疗。感染科应建立ICU病房，应该及早将肝衰竭的患者移入备有心电监护仪、除颤起搏器、人工呼吸机、气道雾化器等重症监护病房，进行生命体征及各脏器功能监测，可以使一些致命的并发症，能得到及时有效的处理，并进行术前调理为手术做准备工作，一旦获得肝源及时手术。

二是建立肝脏支持系统　人工肝目前应用已相当普遍，目前较为常用的是非生物型，生物型及混合型还在研究之中还未在临床上推广使用。非生物型人工肝仅可用来解毒,不能替代肝脏的合成、代谢及生物转化等功能。我们体会当前临床应用非生物型人工肝（具有血液透析滤过、血浆置换、活性炭吸附等作用）可短期改善病人的生命状态，对患者移植前的生命过渡是有一定帮助的。

三是有必要建立建立科学合理肝移植受体预后生存预测系统，选好移植适应症，有些重肝如果能及时得到肝源的话是可以得救的，千万别拖到已回天无术的时候才手术。医院要把非常珍贵的肝源用于最需要的人，提高移植患者生存时间。我最近看过一个资料我国的肝移植近年发展很快，并已实现低于3％的围手术期死亡率和超过80％的受体1年生存率（包括所有病因的肝移植）。但是，更长期的存活率仍不尽人意。国外先进国家3年存活率为80%，5年为75%，10年存活仍高达61%。我国2年存活率约50%，与其相比有很大差距。我认为长期存活率不高的原因是手术适应症把握不够。

lius：

大家对重肝中使用激素怎么看？

dongliangli：

关于重型肝炎使用肾上腺皮质激素的问题我想重点应考虑两点。

一是要看是什么原因引起的重肝。如果是药物，中毒等所致当然根据患者的具体病因和临床特点是可以应用激素的，如本人在上面介绍过的一例药物性肝功能衰竭就是用激素冲击治疗获得治愈的。

二如果是嗜肝病毒所致重肝，目前国内外对免疫抑制剂治疗持否定态度。我认为鉴于众所周知的激素的副作用，若病情早期病程发展较缓和，无论是急重肝、亚急重肝，还是慢重肝都不要用激素，如果是急重肝，病情早期进展迅猛，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期肝功能衰竭转化，可用此疗法，我们一般使用甲强龙40mg/日，3-5天，（记住一定要给患者及家属说明利害，争得他们同意并签字后再用），若应用时际抓的准，可挽救患者的生命。但凝血酶原时间超过30秒者，说明已有大量肝细胞坏死，包括kupffer细胞等肝内免疫细胞也坏死，这时已由免疫反应过激到免疫低下不能再用激素了。对于亚急性和慢重肝不管哪个阶段使用激素都属于禁忌。

dongliangli：

请大家谈一谈对雅博司等抗肝昏迷药物的使用体会。

lius：

对于肝昏迷，感觉还是传统的六合氨基酸加乙酰谷酰胺效果好，尤其是对于肝硬化患者因为蛋白失衡所引起的昏迷。

雅博思价格较高，效果一般。

doctor_zr：

在临床中发现雅博思在退黄方面有一定效果。治疗肝昏迷，对于肝硬化患者过去的精氨酸、乙酰谷酰胺、谷氨酸钠效果挺好。

gghyhy123：

肝功能衰竭病情严重、发展迅猛、症状复杂、病死率高、且无特效药物治疗。因此其治疗原则:早诊断、早治疗;需各种治疗综合应用(包括药物、人工肝支持系统及肝移植等);积极防治各种并发症。

基础支持治疗为最重要的治疗。包括保证足够的热量,进食量不足时应静脉补给。酌情输注白蛋白、新鲜血浆或全血 ；保持水、电解质平衡;注意低钾、低钠血症及代谢性碱中毒等电解质紊乱情况。

可酌情使用一些促进肝细胞再生和改善肝脏微循环的药物。如促肝细胞生长素、前列腺素Ｅ1等。但本人觉得效果甚微，如病人经济不允许，可不用。把有限的钱用在支持治疗上。

重型肝炎极易发生并发症,常见的有感染、出血、肝性脑病、肝肾综合征甚至多脏器功能衰竭等。发生并发症后导致病情急剧恶化,严重影响患者的预后。因此,积极预防及治疗并发症是十分重要的。

糖皮质激素治疗是一个有争议的问题。同意“独立自尊是修身”战友的观点。

对HBVDNA阳性的乙型肝炎患者，加用核苷类似物如拉米夫定可取得较好的疗效。

目前的人工肝治疗肝功能衰竭效果也不太理想，对部分患者肝移植为挽救生命的惟一选择。

xiaodengdeng：

对HBV-DNA阳性患者的慢重肝，早期加用贺普丁抗病毒，加强支持治疗，可能对预后有改善。

xi对肝硬化并发的上消化道大出血有没有好的方法?

三腔二囊管现在大家还用的多吗?

直接胃镜下止血开展情况怎样?

smjrebecca：

对HBV-DNA大于10的5次方患者的慢重肝,早期加用贺普丁抗病毒,如果以前使用过贺普丁已经产生了耐药的患者同时没有肾功能的损害者可以使用代丁（阿德福韦酯），国外有不少这方面的报道。同时加强支持治疗,如果经济条件允许，给予多次人工肝支持血浆置换，同时嘱患者严格卧床，注意休息及饮食，预防各种并发症的发生，就挺得了这一关的。