来自美国匹兹堡大学的 Umapathy 教授等近期在 Gastroenterology 杂志上对 1 例复发性胰腺炎的病例进行了报道。
病例介绍
患者，男，46 岁，不明原因胰腺炎反复发作 3 月，此次因胰腺炎再发入院。首诊时肝功能检查提示胆红素 4.5 mg/dL，转氨酶水平大于 200 U/L。CT 和磁共振胆管造影（MRCP）提示胰腺炎，胆囊壁增厚，胆总管增粗约 0.9 cm。
对患者给予内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）（图 A）、内镜下括约肌切开术（EST）、胆泥清除并胆囊切除等处置，术后患者出现餐后腹痛症状，且脂肪酶水平升高。复查 MRCP 发现胆管、胰管梗阻加重，即通过 ERCP 的方法在胆总管中部放置一枚支架，术中细胞刷检查肿瘤细胞结果为阴性。
术后，患者腹痛无明显改善，超声内镜（EUS）发现胰头部弥漫性低回声胰腺实质（图 B），周围界限清楚的低回声为淋巴结影。细针穿刺示 IgG4 阴性，未发现肿瘤细胞。因十二指肠受压使 ERCP 复查失败。经皮肝胆管造影（PTC）提示中重度肝内胆管扩张，胆总管严重梗阻，放置内/外胆汁引流管后肝功能改善，但患者腹痛症状仍未缓解。
腹部 CT 可见胰头部软组织向小肠肠系膜根部及腹膜后腔扩大浸润（图 C），十二指肠降部、下腔静脉、左肾静脉、肠系膜上静脉终末段、脾静脉终末段和门静脉起始段均被软组织显著压迫（图 D）。进一步复查 EUS ：胰头部胰管狭窄。细针穿刺活检仍无阳性发现。
问：您的诊断是什么？
病例解答：B 细胞淋巴瘤
最后，患者行诊断性腹腔镜检查、腹腔灌洗、部分区域淋巴结切除、胰腺组织活检和肠系膜淋巴结活检，其免疫组化和流式细胞术结果确诊为 CD20 阳性的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（图 E、F、G）。该患者经 PTC 胆道引流后出院，后期开始行 R-CHOP 方案化疗，目前已替换为 Hyper-CVAD 化疗方案。
淋巴瘤是胰腺炎的罕见病因。增大的淋巴结可压迫引起肝外胆管梗阻，导致黄疸或胰腺炎。非霍奇金淋巴瘤占恶性胆道梗阻病因的 1％－2％。如肝外胆道梗阻是淋巴瘤的首发表现，因病变在胆道造影下的表现与良性狭窄、化脓性胆管炎、硬化性胆管炎或胆管癌相似，会增加诊断难度。
CT 是诊断胰腺和胰周疾病的最常用辅助检查手段。淋巴瘤在 CT 下常表现为：胰周局限或弥漫性的低密度浸润影。EUS 引导下的穿刺活检安全、准确，能够避免手术从组织学上确诊。本例患者 EUS 引导下的活检未能确诊，是因为该患者的胰腺并未受累。淋巴瘤患者出现胆道梗阻往往已是晚期表现，化疗是主要的治疗方法，胆管支架的植入也必不可少。
因淋巴瘤患者对于放化疗敏感有效，故针对出现恶性胆道梗阻的年轻患者，临床医生应考虑到淋巴瘤的可能，尽早明确诊断。
