王学峰教授：重建癫痫知识新框架

丁香园站友：目前对于多次发生癫痫持续状态的儿童治疗原则是怎样的？预后如何？

答：儿童癫痫持续状态的治疗原则与成人一样，需要解决几个问题：

1）保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；

2）终止呈持续状态的癫痫发作，减少发作对脑部神经元的损害；

3）寻找并尽可能根除病因及诱因；

4）处理并发症。儿童癫痫中有许多是有不同病因的癫痫综合征，这部分患者癫痫状态的治疗有其特殊性。

虽然不同的病因有不同的预后，但总的来讲儿童癫痫状态的预后比成人稍差一些。

丁香园站友：目前很多医院开展伽马刀治疗癫痫，请您评价一下这种治疗。

答：2003年以后，国际社会已经不主张用伽马刀来治疗癫痫，实践表明这种疗法对患者的伤害比好处要大的多。卫生部正要起草相应的文件来规范医生的行为。

丁香园站友：目前，多数癫痫中心都开展了外科手术治疗癫痫，但是，我感到他们的适应症太宽，且不好评定疗效，请问癫痫外科的手术指征？外科手术疗效到底怎样？有无大宗病历的循证资料？

答：我同意你的观点。目前我国对癫痫手术治疗的适应症明显放宽了，不管是神经内科还是神经外科医生都认为癫痫的手术治疗在全国范围内有滥用的趋向，在许多地方，引导医生进行手术治疗的主要动机是经济效益和一些不法厂商的推波助澜，中国抗癫痫协会和中华医学会都在制定相应的行为规范，这种现象今后可能要好一些。

癫痫手术治疗的指征在全世界都是统一的，代表性的意见是手术仅适合于耐药性癫痫，是用药物治疗没有效果的癫痫。对于手术疗效的评定不同的医生有不同的判别标准。一般说来，神经外科医生的疗效评定比内科医生的评价要高一半以上，手术医生的评定要比非手术的医生要高50%左右，随访时间短的医生要比随访时间长的医生对疗效的评价要高50%以上。

按神经内科医生观点，除外科性癫痫，如颞叶内侧癫痫，有特殊病因的耐药性癫痫等外，不加选择的手术治疗，术后不服药，终生不再发作的患者人数不会超过10%。

丁香园站友：我有个亲戚已经吃药物(丙戊酸钠)治疗过两年左右，现在停药有两年了,一直还好,但是最近熬夜后出现过一次发作，(突然意识丧失，不伴有抽搐等症状)，不知道是进一步检查还是吃药？吃什么药？还是不需要特殊处理？谢谢！

答：错误的停药引起复发，需继续用药

丁香园站友：癫痫的诊断我有时感觉非常难，曾经有1例病人，在我们当地一直按照三叉神经痛治疗但效果很差，后来到重医一院诊断癫痫更给了我非常深刻的印象，很可能我在临床工作中把有些癫痫患者是误诊并且误治了的。

还有一例病人是我们本院原来的驾驶员，原来没有癫痫，但有次陪院长到外边出差，一起打“金花”时因为拿到3个AAA，患者一阵激动，突然倒地抽搐，后来我们一直诊断为癫痫，但患者多次到重庆多家大医院查脑电图都无异常发现，老师们的诊断一直是“癫痫？”，怎么解释这种情况呢？患者需要的进一步的检查是什么？

答：癫痫的诊断

1、诊断前需注意的问题：癫痫有两个特征，即癫痫的临床发作和脑电图上的痫样放电。仅有脑电图上的痫样放电不能诊断为癫痫，因为在正常人群中约有1%的人脑电图上可能有痫样放电，痫样放电还可出现在其它非癫痫性疾病中。仅有临床发作也不要轻易下癫痫的诊断。

2、癫痫的临床特征及脑电图表现：癫痫的临床发作有2个主要特征：

①共性：指所有癫痫都有的共同特征，即发作性、短暂性、重复性、刻板性。发作性指癫痫突然发生，持续一段时间后迅速恢复，间歇期正常；短暂性指病人发作持续的时间都非常短，数秒钟、数分钟，除癫痫持续状态外，很少超过5分钟；重复性指癫痫都有反复发作的特征；刻板性指就某一病人而言，发作的临床表现几乎一致；

②个性：即不同类型癫痫所具有的特征。是一种类型的癫痫区别于另一种类型的主要依据。如全身强直-阵挛性发作的特征是意识丧失，四肢抽动；失神发作的特征是突然发生和中止的意识丧失；复杂部分性发作的主要特征是以短暂性意识障碍为突出表现的部分性发作，如自动症等，单纯部分性发作的临床特征是没有意识障碍。

癫癎发作的共性和特殊类型的个性共同组成了癫癎最为重要的诊断依据。

癫痫发作期和发作间期脑电图有不同的表现，但主要特征仍然是突出于背景的爆发性活动。临床上最常见，且最具特征性的是棘波、尖波、棘-慢复合波、尖-慢复合波和发作性节律波。

3、癫痫的诊断：

（1）确诊：有癫痫发作的临床表现，脑电图上有符合这种发作类型的痫样放电。如是癫痫综合征则需符合1989年或2001年国际抗癫痫联盟提出的癫痫综合征的临床表现和脑电图特征。

（2）临床可能：有癫痫发作的临床表现，但脑电图没有记录到相应的痫样放电或有符合1989年或2001年国际抗癫痫联盟提出的癫痫综合征的临床表现，但没有记录到相应的脑电图特征。

丁香园站友：神经内科学不只一次的翻看，但对这两种情况我非常头痛，一是晕厥，如果患者没有心脏体征，如何排除癫痫可能？二是癔病，我现在经常遇到这种情况，表现为患者要么呼吸很快，要么肌肉不住抖动，但又不是强直—阵挛发作，如何快速的区分其中的区别？（我们医院没有脑电图，我们一般让患者到上级医院检查、治疗，我们先对症处理）

答：1、假性发作（pseudoseizures）：假性发作(pseudoseizures)是一种由心理因素所致的发作性疾病，其中44%的假性发作伴有神经系统疾患，如创伤、感染、中毒等。因而有人认为心理因素和中枢神经系统疾病相互影响是构成假性发作的病因。其临床表现多种多样，也可出现发作性行为异常，四肢抽动，呼之不应等，很易误诊为癫痫。国外流行病学调查结果显示，在诊断为耐药性癫痫的患者中有20%左右为假性发作而不是癫痫，因而需要与癫痫发作鉴别。可参考以下几点进行鉴别：①假性发作持续时间较长，常常超过15分钟；②发作时的表现多种多样，缺乏癫痫发作的刻板性；③假性发作患者的意识多数情况下是存在的，因而其发作很少在危险地方发生；④发作期或发作间期脑电图上都没有痫样放电；⑤抗癫痫药物治疗没有效果。但应注意，10%假性发作的患者可同存有真正的癫痫，10%～20%癫痫患者中伴有假性发作。

2、晕厥（syncope）：晕厥是由多种原因所引起，弥漫性、短暂性脑缺血导致的，以意识丧失为突出表现的临床综合征。与癫痫极为相似。许多晕厥，尤其是惊厥性晕厥常从一开始就常常被误诊为癫痫，因而需仔细与癫痫鉴别。

下列几点支持晕厥的诊断：（1）由焦虑、疼痛、见血、过分寒冷、高热诱导的发作；（2）站立或坐位时出现的发作，（3）伴有面色苍白、大汗者。

除此之外还需注意：（1）晕厥与癫痫强直-阵挛性发作的区别主要是前者系脑供血不足所引起的短暂性、弥漫性缺血，因而其“缺失”症状多于刺激症状，肢体的无力、肌张力低下较强直、阵挛多见；（2）晕厥与失神发作的鉴别是前者常有跌倒，发生和恢复都较后者慢，有明显的发作后状态；（3）原发疾病的存在也有利于晕厥的诊断。心源性晕厥患者有心律失常和心脏病的体征；脑源性晕厥有动脉硬化的佐证；原发性直立性低血压除晕厥外还有阳萎、括约肌障碍、锥体束征及坐卧位血压相差50mmHg；排尿和咳嗽性晕厥有排尿和剧烈咳嗽的病史；低血糖引起的晕厥可查到低血糖的存在；（4）晕厥患者的脑电图多数正常或仅有慢波，而癫痫患者脑电图可见到棘波、尖波、棘-慢或尖-慢波等。

丁香园站友：我曾经看到过有以癫痫发作为首发表现的胰腺炎病例报告，可以请教授谈谈其中的机理吗？

答：国际分类中没有这种发作类型。

丁香园站友：儿童的热性惊厥尤其是复杂性惊厥与癫痫的区别和关系如何鉴别，这非常重要，因为孩子父母一般都要问孩子今后会如何，我非常害怕回答错误，请教授谈谈好吗？

答：请参考前述癫痫的诊断。

丁香园站友：帕金森综合症和癫痫的区别又在哪？我对二者的区别一直没搞清楚（不是老师没教好，是我自己没学好）

答：癫痫是发作性疾病，发作间期一如常人，帕金森病是非发作性疾病，发作间期仍然异常。

丁香园站友：在重庆，有伽马刀治疗、开颅治疗癫痫的，但我在临床发现效果其实不怎么样，教授可以谈谈这种方法的前景如何？风险、费用与效益好像目前不成正比。

答：2003年以后，国际社会已经不主张用伽马刀来治疗癫痫，实践表明这种疗法对患者的伤害比好处要大的多。卫生部正要起草相应的文件来规范医生的行为。

丁香园站友：在临床上，我老实坦白，我一般只能认识大发作、强直—阵挛发作，对单纯部分发作、复杂部分发作、失神发作等根本没搞清其中的区别，更别说合理选药了，也看了痫性发作的国际分类，但因为没有亲自看到过这种发作。自己感觉始终没有得到要领，可以请教授谈谈如何区分吗？

答：请参考癫痫的诊断。

丁香园站友：我有一位男性患者男性，54岁，原发性左脑出血开颅血肿清除术后患者，于2007年4月第一次出现癫痫发作，呈部分发作，给卡马西平缓释片治疗；

2个月后再次发作，呈全身强直-阵挛发作，经我院神经科会诊后加用丙戊酸钠，开始治疗时，疗效较好，未再发作全身强直-阵挛发作；尔后出现疼痛导致抑郁，经常卧位与坐位变更，智能减退，语言减退，偶尔发作部分性发作，经外院神经科会诊后建议，减少丙戊酸钠的用量，逐渐减药过程中，患者再次发作全身强直-阵挛发作，遂急请我院神经科会诊，给增加丙戊酸钠用量，并加用氯硝安定，效果非常好。

2个月后，患者再次发作癫痫部分发作，请广州神经科医师会诊后，建议：1、卡马西平不能与丙戊酸钠联合使用，建议停卡马西平2、氯硝安定对老年患者短期使用尚可，长期使用会导致智能减退，建议停用，改新型抗癫痫药，如托泰。

目前改用卡马西平与托泰、氯硝安定治疗，准备只用单药治疗。问题1、患者常发作患侧下肢疼痛，能算痫性发作吗？问题2、患者常发作两目茫然，算短暂失神发作吗？失神发作是不能使用卡马西平的？问题3，该患者最后该如何治疗？万分感谢。

答：患者下肢疼痛是脑血管病后的丘脑症状，可能与癫痫无关；脑血管疾病不引起失神发作；脑血管疾病引起的癫痫是一种良性癫痫，用丙戊酸或卡马西平都是有效的，但需规范用药。

丁香园站友：众所周知，您的课题组在癫痫耐药方面做了大量的工作，而且在这方面也有很多文章，目前有人认为癫痫是一种Na+通道病，我想了解的是，目前有哪几种发作形式的癫痫或者癫痫综合征与Na+通道异常有明显关系？这些通道异常与癫痫耐药的关系是怎样的？与该通道相关的癫痫或者癫痫综合征在临床上是否有特殊表现？

答：NA通道异常仅是癫痫一种可能的发病机制，仅有少数几种癫痫的发生与此有关，大多数癫痫的发病机制仍不清楚，与耐药性的关系也不很清楚。

丁香园站友：近来的研究表明，癫痫耐药与MDR和OATP可能有一定的关系，大家都知道，您倡导建立的癫痫脑库拥有大量的难治性癫痫的脑组织标本，不知道您带领的课题组有无对这两个转运体进行系统的临床和动物实验研究，对于您的研究结果，您如何评价？

答：我们围绕此内容进行过较为具体的研究，在国内外发表过三十多篇论文，研究揭示这种系统是耐药性癫痫产生的重要原因之一。

丁香园站友：请问是否可以对癫痫病因的分子遗传学研究方面作一简介，谢谢！

答：特发性癫痫应是病因不清楚的癫痫，一旦明确病因就应归于症状性癫痫中，但目前临床上更倾向于将由基因突变和某些先天因素所致、有明显遗传倾向、需用分子生物学方法才能发现病因的癫痫仍称为特发性癫痫。

家族性颞叶癫痫是国际抗癫痫联盟新定义的一种癫痫综合征,包括家族性颞叶内侧和外侧癫痫两种亚型,在对一个伴有听觉症状的常染色体显性遗传家系进行的连锁分析发现在10号染色体短臂24处可能有致病基因连锁，随后发现1号染色体短臂25-31处也可能有致病基因。LGI1基因的突变则与颞叶外侧癫痫有关。不同病灶的家族性部分性癫痫系常染色体显性遗传，基因的连锁分析发现突变基因位于2号染色体长臂，最近，发现22号染色体q11-q12区域也有致病基因存在。

早期对全面性癫痫伴热性惊厥综合征进行的研究提示，致病基因与2号染色体长和短臂、5号染色体和19号染色体长臂有关。最近的研究发现它的致病基因主要与三个电压门控钠离子通道基因SCN1A, SCN2A和SCN1B 及两个GABAA 受体基因亚型GABRG2和GABRD的突变有关。

良性家族性新生儿惊厥是第一个被成功进行连锁分析的原发性癫痫。其突变基因是20号染色体长臂13.3的KCNQ2和KCNQ3基因，在8号染色体长臂24处有异质基因表达；常染色体显性遗传夜间额叶癫痫（autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy）的突变基因是20号染色体长臂上的CHRNA4基因。