功能性消化不良（FD）是老年人高危高发疾病。复旦大学附属华东医院消化科/老年科主任郑松柏教授，作为老年医学专家，就「老年人 FD 药物选择」分享了丰富的临床经验。
郑松柏教授介绍：复旦大学附属华东医院副院长，中华医学会老年医学分会委员/老年消化学组组长，中华医学会消化病学会老年消化协助组副组长，上海市医学会老年医学分会副主任委员，上海市医师协会老年医师分会副会长，《中华老年病研究电子杂志》副总编辑，《中国新药与临床杂志》副总编辑，《中华老年医学杂志》等 7 本杂志编委。
老年人 FD 的最新研究和认识
FD 与 HP 感染引起慢性胃炎而造成的消化不良，会经常发生症状重叠，以往国内外的专家共识中没有明确的治疗方案。
2015 年底「京都共识」提出 HP 相关的功能性消化不良概念。基于此，国内外专家比较一致的意见认为：功能性消化不良的患者同时需要 HP 检测，如为 HP 阳性，则根据患者情况根治幽门螺杆菌，并于根除后对消化不良症状对症治疗。
FD 老年患者的发病机制特点
老年人 FD 发病率高，是因为有其特别的机制。FD 的发病机制目前仍未完全阐明，主要包括动力障碍，内脏感觉异常，HP 感染，精神心理异常等等。对于老年患者，具有以下特点：
（1）动力障碍方面的特点更突出：老年人的胃排空功能、胃电活动情况明显衰退。
（2）传统观念认为老年群体普遍胃酸减少，国外包括郑松柏的团队研究证明，老年人仍然有良好的泌酸功能。因此，老年人分泌胃酸异常，可能也是引发 FD 的重要机制。
（3）老年人分泌消化酶的能力减退。
老年人 FD 诊疗流程
可参考郑松柏教授根据「京都共识」整理的治疗流程图。需注意如下诊治要点：
（1）建议所有患者进行非侵袭性的幽门螺杆菌检测，如果检测结果为阴性，按照罗马 III 类标准治疗；若为阳性的，需要根除幽门螺杆菌。
（2）上腹痛综合征（EPS）对抑酸治疗的要求比较低，一般而言，用标准剂量的 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂即可，甚至只需要半量的质子泵抑制剂。只需要 24 小时胃内 PH 值大于 3 的时间有 12 小时左右。
（3）餐后不适综合征（PDS），主要病理机制与动力障碍有关系，应用促动力药为主。
图1 郑松柏教授根据「京都共识」整理的治疗流程图
各促动力药物的作用靶点
胃肠道动力障碍是老年人 FD 发病的重要机制，促动力药物治疗是很重要的一线措施。
图2 促动力剂的作用模式
最早的促动力药物胃复安，可阻断多巴胺 D2 受体、刺激 5-HT4 受体，增强胃动力，容易导致椎体外系反应，药物相互作用多。
多潘立酮为选择性外周多巴胺 D2 受体拮抗剂，可增加胃窦和和十二指肠动力，但个别患者出现溢乳现象，国外有报道心脏不良反应。
莫沙必利通过兴奋 5-HT4 受体促进乙酰胆碱释放，增强胃肠运动。对其心血管影响需保持警惕。
新一代药物伊托比利可作用于两个靶点：阻断多巴胺 2 受体，拮抗胆碱酯酶，从而增加神经肌节头的神经递质即乙酰胆碱的浓度以增加胃的动力，增强胃十二指肠的协同运动，同时规避了传统促动力药物的副作用。
常用促动力剂的作用靶点通过不同机制改善胃肠道动力，并且药物安全性正在不断地改善。
老年患者用药注意事项
普通患者首先关注疗效，其次为安全性，再者是价格。但是对于老年人，肝脏和肾脏等功能下降，药物代谢的半衰期延长，肝肾功能损害、严重不良反应容易增加。因此，老年患者需格外关注安全性。
老年患者使用促动力药物的推荐方案
胃复安：可透过血脑屏障，可能会引发锥体外系症状。不推荐老年人使用胃复安治疗 FD 或者治疗其他的一些恶心呕吐症状。
多潘立酮：60 岁以上的老年人使用多潘立酮需特别注意剂量，并且仅仅用于缓解恶心呕吐。
莫沙必利：和已经退市的西沙比利结构类似，国内仍在使用，可能引发 QT 间期延长，引起间断扭转性室速，目前尚未见报道，但需高度关注。
伊托必利：近几年上市的新型促动力药物，具有有双重作用机制，促动力效果显著，安全性高。
表1 常用促动力药比较 
老年人常常多种疾病并存，使用多种药物，而大多数药物都要经过肝药酶代谢。伊托必通过黄素单加氧酶代谢，可减少与其他药物间的相互作用。
综上所述，老年患者使用促动力药物治疗时，胃复安和多潘立酮需注意剂量，尽量少用；莫沙必利需要特别关注潜在的 QT 延长问题；伊托必利疗效好，安全性相对较好。
老年人 FD 未来临床研究展望
现在对于全人群，国内外对于促动力药物的研究比较深入，但是对于老年人，还有如下展望：
（1）发病机制方面，关于动力障碍需要进一步进行深入研究，收集更多国内老年人资料。
（2）进一步研究老年人 FD 和消化酶分泌减少之间的关系
（3）老年人 HP 根除治疗的选择，需要更多的循证医学的证据证明。
（4）针对老年人，尤其是国内老年人促动力药的疗效和安全性评价，需要进一步的大样本多中心评价。
