促动力药在功能性消化不良中的治疗地位新解

2019-08-27 09:47 来源:丁香园 作者:
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功能性消化不良(FD)是我国乃至全球的常见病 [1],这个常见疾病却因争议不断而热度不减。今天就让我们一起来看看 FD 的这些事儿。

一、 FD 的话题一直热议不下


首先,患病率报道不一,从 7.6%~29.5%,范围过大 [2],即使在相同的区域也因为取样及疾病定义的不同,患病率千差万别。另有研究者发现,在 2017 年前,竟无一项多国流行病学研究是采用被誉为「功能性胃肠病殿堂级神作」的罗马标准作为诊断依据 [2]。新近发表于《柳叶刀》子刊的一项美国、英国、加拿大横断面研究或将终结这一现象。这项第一次应用罗马 IV 标准完成的多国调查显示,美国、英国、加拿大的 FD 患病率依次为 12%、8%、8%,亚型分布在各国相似,最常见的餐后不适综合征(PDS)占 61%,上腹痛综合征和症状重叠分别占 18% 和 21%[2]

其二,关于发病机制。长期以来一致认为胃肠道动力不足是 FD 重要的病理机制,越来越多的研究发现 FD 的发生远远不只是动力问题。罗马 IV 标准发布,提出的肠-脑互动异常概念令人耳目一新。将功能性胃肠病明确定义为脑-肠相互作用疾病,是一组根据以下任何相关胃肠道症状组合进行分类的疾病,其症状产生与以下因素有关:动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能改变、肠道菌群改变,以及中枢神经系统功能改变 [3]

其三,关于促动力药的使用。促动力药对于 FD 的治疗价值始终存在争议,美国指南推荐对于对 PPI、Hp 根除治疗或三环类抗抑郁治疗药物无应答患者考虑促动力药治疗 [4],然而在日本和中国,指南推荐其作为 FD 一线治疗 [5-7]。何去何从,让我们梳理一下既有证据,或能拨云见日。

二、证据为王   从最新循证证据谈促动力药的应用


如何正确认识促动力药在 FD 治疗中的价值?我们还是看数据说话,一起回顾促动力药的最新的高级别证据。

与传统的 Meta 分析相比,网络 Meta 分析可以对超过 2 种治疗手段进行对比以提高分析精度,并堆砌相对效应大小进行排序 [8]。一项发表于 2017 年的贝叶斯网络 Meta 分析 [8] 纳入 25 项随机对照研究共 4773 例 FD 患者,涉及 6 种促动力药,不同药物的样本量依次为:伊托必利(955 例)、多潘立酮(773 例))、阿考替胺(713 例)、莫沙必利(335 例)、甲氧氯普胺(68 例)、曲美布汀(27 例)。通过提取各研究的 FD 症状缓解率数据,计算两种药物症状缓解率的 OR 和 95% CI,得出两种促动力药物治疗 FD 的相对疗效。结果显示,甲托氯普胺与曲美布汀 (OR = 1.32)、莫沙必利 (OR = 1.99)、多潘立酮 (OR = 2.04) 治疗效果无显著差异。甲氧氯普胺的疗效优于伊托必利 (OR = 2.79) 和阿考替胺 (OR = 3.0)。多潘立酮的疗效优于伊托必利 (OR = 1.37) 和阿考替胺 (OR = 1.51)。。

对于促动力药,中国专家又持何种观点呢?《中国消化不良的诊治指南(2007 大连)》在消化不良的经验性治疗中建议,与进餐相关的消化不良(PDS)首选促动力药或合用抑酸剂,与进餐非相关的消化不良/酸相关消化不良(EPS)者选用抑酸剂或合用促动力剂 [6];《中国功能性消化不良专家共识意见(2015 年,上海)》也建议,促胃肠动力药可作为 FD 特别是 PDS 的首选经验性治疗(证据等级:高质量 27.6%,中等治疗 69.0%,极低质量 3.4%;推荐级别,A+ 75%,A 21.4%,A- 3.6%)[7]

有了高级别的循证医学证据,加上中国指南的推荐,相信促动力药的治疗地位不言而喻。

三、追根溯源   从罗马 IV 标准新机制谈促动力药的优选


从罗马 III 到罗马 IV ,经历了 10 年光阴的洗礼。2016 年罗马 IV 标准的推出,在功能性胃肠病领域激起千层波浪。其中最重要的一条更新就是,将功能性胃肠病重新定义为肠-脑互动异常。在罗马 IV 金标准的引领下,对于功能性胃肠病发病机制的理解,从既往的单一动力异常转变为包括神经胃肠病学和肠-脑互动等多方面异常。这一新的理解中充分体现了生物-心理-社会模式在功能性胃肠病领域的作用。罗马 IV 标准认为,早期生活事件之间存在密切关系,可影响个人的心理社会情绪和生理功能,并在这两者之间通过脑-肠轴产生相互影响;这些因素影响功能性胃肠病的临床表现和转归 [3]

既有的中国和国外研究均显示,在我国应用已有 30 多年历史的多潘立酮就是通过三重机制调节脑-肠轴,发挥对 FD 的治疗作用的。包括:通过增强胃蠕动,协调胃-十二指肠运动,加速胃排空,来改善腹胀、早饱、恶心、呕吐等 [5,9,10];并可能通过增加症状感知阀值从而降低内脏对胀痛的敏感性 [11];还可以通过抑制化学感受器触发区(CTZ)的呕吐信号改善呕吐症状 [12]

四、知行合一    金标学院二期实践考核金标准


罗马标准是现代神经胃肠病学临床和科研成果的结晶,也是我们临床诊治 FD 的经典「金标」,罗马标准的每一次更新都在 FD 领域掀起一场革命,罗马 IV 标准又将推动 FD 临床和科研进一步深入发展。

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为了推动业界对罗马 IV 诊断金标准的理解和应用,由北京医学奖励基金会发起、中华医学会消化病学分会胃肠功能型疾病协作组做学术支持的「餐后不适综合征罗马 IV 诊断标准教育培训及实践考核项目」金标学院 2 期持续推进,激励临床医生准确把握 PDS 和 EPS 分型,推动临床实践的进展。数百名消化专科医生、内科医生、全科医生通过使用线上教学实践工具,参与知识点学习、考察以及 FD 症状量表的收集和分析,进行了罗马 VI 标准的深入学习和问诊实践。目前,该项目线上部分已完成,正式进入数据分析阶段。

通过金标学院项目的深入推进,参与实践的数百名医生在 FD 的临床问诊工作中,更加细致地把握患者对于消化道症状的描述(如上腹胀气、嗳气、恶心、呕吐等),通过将症状与罗马 IV 新标准相对照,对 PDS 及 EPS 的常见症状有了进一步的认识,明显提高了 FD 分型和鉴别诊断能力,进而推动了 FD 的认知及临床治疗。罗马 IV 金标准对 FD 临床实践的重大指导价值通过金标学院这一项目提到了淋漓尽致的体现。

小结


FD 是一类全球常见的消化系统疾病,尽管既有证据还有不尽人意之处,但无论从临床研究数据还是专家观点的角度,促动力药作为 FD,尤其是 PDS 经验性治疗首选药物 [7]都是毋庸置疑的。多潘立酮被中国多部指南性文件作为 PDS 首选药物推荐 [6,7];在我国积累了丰富的临床疗效和安全性数据,且是长期作为批准其他促动力药上市的参比药物 [13];夯实了它在 FD 治疗中的金标准地位。


参考文献

[1] 葛均波,徐永健,王辰. 内科学(第九版)[M]. 北京: 人民卫生出版社. 2016.
[2] Aziz I, Palsson OS, Törnblom H, et al. Epidemiology, clinical characteristics, and associations for symptom-based Rome IV functional dyspepsia in adults in the USA, Canada, and the UK: a cross-sectional population-based study[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018, 3(4):252-262.
[3] Drossman, D.A. 罗马 IV: 功能性胃肠病肠-脑互动异常 [M]. 方秀才等, 译. 北京: 科学出版社. 2016.
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[5]Miwa H, Kusano M, Arisawa T, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for functional dyspepsia[J]. J Gastroenterol. 2015, 50:125-139.
[6] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中国消化不良的诊治指南(2007 大连) [J]. 中华消化杂志. 2007, 27(12): 832-834.
[7] 中华医学会消化病学会胃肠动力学组. 中国功能性消化不良专家共识意见(2015 年,上海)[J]. 中华消化杂志. 2016, 36(4):217-229.
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[10] 罗金燕,王学勤,朱有玲, 等. 多潘立酮治疗慢性胃炎疗效临床研究 [J]. 临床消化病杂志. 2005, 17(02):78-81.
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姜巍,王垂杰,朱明锦等. 中药对肝胃不和型功能性消化不良症状及内脏敏感性影响的随机对照研究 [J]. 中国中西医结合消化杂志. 2015, 23(11):749-752.
[12]Reddymasu SC, Soykan I, McCallum RW. Domperidone: review of pharmacology and clinical applications in gastroenterology[J]. Am J Gastroenterol. 2007, 102(9):2036-2045.
[13]Du Y, Su T, Song X, et al. Efficacy and safety of cinitapride in the treatment of mild to moderate postprandial distress syndrome-predominant functional dyspepsia[J]. J Clin Gastroenterol. 2014;48(4):328-35.


审批号:MED-GAS-CN-0130  Approved Date:8/21/2019

编辑: 李宝薇

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