最终结果公布
一.病例特点
(一)中年男性，民工，病程一年。
(二)以右下腹痛及腹胀为主要症状，伴有体重减轻和食欲下降（伴随症状），主要阳性体征为右下腹包块，大小5cm×6cm，质地偏硬，活动度差，有压痛。
（三）辅助检查：
1.肝脏B超及CT扫描提示肝脏囊性占位病变。
2.彩超提示右下腹混合性包块。
3.两次肠镜证实回盲部肿块，回盲部肠管不同程度受到侵犯，病理活检均提示慢性炎症。
4.血常规正常（包括细胞数目及细胞分类）。
5.CEA（癌胚抗原）升高。
6.肝功能、血生化等项目检查正常。
二.诊断
对于本病例患者的诊断我们考虑为：
右下腹包块性质待查:
1.阑尾腺癌。
2.阑尾类癌待排。
3. 盲肠阿米巴瘤并阿米巴肝脓肿待排。
三.诊断分析及需要鉴别的疾病分析
从病史分析，患者的主诉（右下腹痛）与体征（右下腹包块）相吻合。所以本病例主要是右下腹包块的鉴别诊断, 我们从患者的症状（腹痛）和体征（右下腹包块）入手，对右下腹包块进行分析。
该病例腹痛的特点：
部位——右下腹。
性质——间歇性隐痛 。
伴随症状——腹胀、体重下降，乏力、纳差
腹痛发作没有明显的时间特征、诱因及缓解因素。
考虑病因：回盲部慢性炎症性疾病或肿瘤压迫及浸润。
本病例主要是右下腹包块的鉴别诊断
右下腹包块
病因
盲肠或（和）阑尾的炎性病变或肿瘤。
常见疾病
增生型肠结核、回盲部癌肿、回盲部类癌、Crohn病、阿米巴性肉芽肿、回盲部恶性淋巴瘤、阑尾周围脓肿。
该病例右下腹包块
特点
大小5cm×6cm，质地偏硬，活动度差，有压痛。
定位诊断
回盲部，可以为盲肠或阑尾疾病，或者是原发病灶在其中一方，病变向另一方侵犯。根据大便常规正常、潜血（－）和病检提示慢性炎症，如果考虑肿瘤的话，考虑原发病灶在阑尾向盲肠肠管扩散可能性大。
定性诊断
腹部包块按性质可分为两种：一是肿瘤性包块，二是炎症性包块。结合病史和辅助检查资料分析，考虑肿瘤可能性大。
综合分析所有临床资料，得出
结论：肿瘤可能性最大，炎症性疾病待排。
对诊断考虑的疾病进行分析
下面对以下八个诊断考虑的疾病进行具体分析：
1.阑尾腺癌。
2.阑尾类癌。
3.盲肠阿米巴瘤并阿米巴肝脓肿。
4.肠结核。
5.盲肠癌。
6.阑尾周围脓肿。
7.Crohn’s Disease。
8.肠道淋巴瘤。
1.阑尾腺癌
腺癌是一种来源于腺上皮的恶性肿瘤，分泌黏液较多的称黏液癌，腺腔高度扩张呈囊状的称囊腺癌。
支持点：
①中年男性，病程较长（阑尾腺癌病程可达1～2年）。
②反复右下腹痛，右下腹包块，有明显体重下降。包块质地偏硬，活动度差，有压痛。
③两次肠镜提示盲肠及回盲部肿物（第一次所见考虑为肿瘤腺腔弥漫性高度扩张，伴随肿瘤浸润性生长压迫回盲部肠管所致，第二次所见考虑肿瘤为黏液腺癌，同时质地软支持肿瘤为囊腺癌），病理为粘膜慢性炎是因为肿瘤原发病灶在阑尾，肠镜活检难以取得肿瘤组织。
④彩超示右下腹混合性包块。
⑤B超及CT扫描发现肝右叶占位，可能为转移病灶。
⑥CEA↑。
⑦肿瘤生长在阑尾，大便常规及潜血可无异常。
不支持点：
缺乏低热、贫血等全身症状。
结论：可能性最大
2.阑尾类癌
支持点：
①中年男性（好发年龄为40—50岁），病程较长。
②反复右下腹痛，右下腹包块，有明显体重下降。
③两次结肠镜提示盲肠及回盲部肿物。病理为粘膜慢性炎（类癌累及粘膜下层多见，取材不到位不足为奇）。
④彩超示右下腹混合性包块。
⑤CEA↑。
不支持点：
①缺乏低热、贫血等肿瘤全身症状。
②瘤体大小5cm×6cm，而瘤体的大小是阑尾类癌最好的诊断标准，大多数阑尾类癌瘤体直径小于2cm。
③有肠梗阻症状，而大多数阑尾类癌发生在阑尾远端1/3处，一般不会导致肠腔狭窄。
结论：未能排除。
3.盲肠阿米巴瘤并阿米巴肝脓肿
支持点：
①患者为民工（生活条件较差），中年男性，慢性病程。
②反复右下腹痛，右下腹包块、压痛，体重下降，病程中无发热。
③盲肠及回盲部肿物（为肠道阿米巴病的好发部位），病理为粘
膜慢性炎（阿米巴瘤为大肠壁的炎性假瘤）。
④CT示肝右叶囊性占位，应考虑脓肿形成、液化坏死的过程。（阿米巴肝脓肿多继发于肠道阿米巴病，右侧结肠阿米巴病多引流到肝右叶引起阿米巴肝脓肿）。
不支持点：
①无大便性状改变:腹泻及果酱样大便。
②大便常规及潜血未见异常。
③ CEA↑。
结论：未能排除
4.肠结核
支持点：
①中年男性，民工，慢性病程。
②反复右下腹痛，右下腹包块，伴乏力、纳差，体重下降。包块质稍硬，活动度差，有压痛。
③结肠镜示盲肠及回盲部肿物（为肠结核的好发部位）。
不支持点：
①缺乏肠外结核的依据，无低热、盗汗、贫血等结核全身中毒症状。
②结肠病灶活检无干酪样坏死性肉芽肿改变。
③ CEA↑。
结论：基本排除
5.盲肠癌
支持点：
①中年男性，反复右下腹痛，右下腹包块，质稍硬，活动度差，体重下降。
②盲肠及回盲部肿物，虽病理为粘膜慢性炎，也有可能是活检未能取到
肿瘤组织。
③血CEA↑。
不支持点：
①病程长，右半结肠癌多表现为贫血、低热等全身症状，大便潜血阳性，而且一旦出现就不能逆转，但患者没有这方面表现。
②肠镜提示病变质地软，两次活检未发现肿瘤组织。
结论：基本排除
6.阑尾周围脓肿
支持点：
①病程长，反复右下腹痛，右下腹包块、有压痛。
②结肠镜示盲肠及回盲部肿物，质软，有脓苔，病理为粘膜慢性炎。
③彩超示右下腹混合性包块，考虑阑尾周围脓肿。
不支持点：
①既往无典型的阑尾炎发作病史，本次腹痛加重来诊时血常规正常。
②抗感染治疗无效。
③ CEA↑。
结论：基本排除
7.Crohn’s Disease
支持点：
①中年男性，慢性起病，反复右下腹痛，右下腹包块。
②结肠镜示盲肠及回盲部肿物，质软，有脓苔，病理为粘膜慢性炎。
③彩超示右下腹混合性包块，有可能形成内瘘导致腹腔内脓肿。
不支持点：
①缺乏Crohn’s病的全身及肠外表现。
②缺乏典型的内镜表现(鹅卵石样改变)。
③活检未发现非干酪坏死性肉芽肿。
结论：基本排除
8.肠道淋巴瘤
支持点：
①反复右下腹痛，右下腹包块，伴乏力、纳差，体重下降。包块质硬，活动度差，有压痛。
②结肠镜示盲肠及回盲部肿物。
不支持点：
①中老年起病多见，累及小肠多见。
②本例病程较长，缺乏发热、贫血等全身症状。
③两次活检无淋巴瘤的病理改变。
结论：基本排除
诊断
通过以上分析，得出诊断
右下腹包块性质待查：
1.阑尾黏液囊腺癌。
2.阑尾类癌待排。
3. 盲肠阿米巴瘤并阿米巴肝脓肿待排。
四.确诊需要做的检查：
1. 血阿米巴抗体、新鲜大便镜检找阿米巴滋养体。
2. 血5-羟色胺(5-HT)（类癌患者表现为增多）及尿5-羟 吲哚乙酸(5-HIAA)含量测定（类癌患者表现为增多，特征性100％）。
3.再次肠镜活检作病理检查。
4. PPD试验、抗结核抗体。
5.盲肠及回盲部病变超声内镜检查，了解肿物的性质及毗邻关系。
6.在B超引导下对肝脏病变进行简单易行的穿刺活检，明确肝脏占位的性质，协助右下腹包快性质的判定。
7.剖腹探查，病理活检明确右下腹包块性质。
最后CT引导下的肝脏病变穿刺活检,抽出10余ml血性液体,病理发现腺癌细胞.患者由于经济原因最后回到当地医院进行手术治疗,
术后诊断:阑尾粘液囊腺癌并肝转移
