中年男性,右下腹痛一年,回盲部肿物性质待定

2005-12-26 00:00 来源:丁香园消化内科版 作者:5413120
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部分战友的精彩讨论发言(摘录)

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我考虑有以下可能:
1.肠结核:其为男性,40岁,病史有1年,右下腹间歇性隐痛,肠镜见盲肠及回盲瓣结构破坏,有隆起性肿物,脓苔,且有体重减轻,故有可能.但其无发热,血象正常,肠镜病理等无支持.有待进一步明确.
2.克隆病:其为中年男性,病史有1年,相对较长,有右下腹痛和肿块,外院结肠镜见盲肠菜花样肿物侵犯肠管全周,肠腔明显狭窄,故应考虑.
3.回盲部恶性肿瘤(包括盲肠及阑尾恶性肿瘤):其为中年男性,有右下腹痛和肿块,结肠镜检查见盲肠及回盲瓣结构破坏,见隆起性肿物,质软,有脓苔,血CEA有升高,虽病理不支持,亦不能完全排除.
4.阿米巴痢疾,血吸虫病:其为外地民工,吃住等有不卫生的可能,亦应考虑.但大便常规和潜血等不支持.
5.淋巴瘤:一般有全身症状,胃肠道受累以小肠多见,血象可有改变,故可能性小.
建议:
1.完善相关检查:大便找阿米巴原虫等相关寄生虫,,复查大便潜血,行胸片,结核菌素试验,查CA199和CA125
2.行腹部CT检查
3.可请结核病科会诊.
4.请普外科会诊,必要时手术探查.
5.先给一般对症和支持治疗.必要时给相关试验性治疗.

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本病例的临床特点:
1、中年男性,民工;
2、因“右下腹间歇性隐痛伴腹胀一年,加重一周”入院。腹胀腹痛呈慢性起病,腹痛程度不重,腹胀似乎与进食有关。
3、体检:右下腹扪及包块,大小约5cm×6cm,质稍硬,活动度差,压痛,无反跳痛。
4、辅助检查:血清学无明显异常;
影像学上B超有“右下腹混合性包块,考虑阑尾周围脓肿”,B超及CT示:“肝右叶低密度影,考虑肝囊肿”、B超有“右下腹混合性包块,考虑阑尾周围脓肿”;
内镜检查:胃镜无明显异常,肠镜第一次:“盲肠菜花样肿物侵犯肠管全周,肠腔明显狭窄” ,第二次:盲肠及回盲瓣结构破坏,见隆起性肿物,质软,有脓苔。病理均为粘膜慢性炎。

总体来说,患者的主诉(腹痛腹胀),与主要阳性检查结果(右下腹肿块,肝内囊肿)是吻合的,我认为目前的诊断是:1、右下腹占位(性质待查),2、肝内占位(性质待查)。

结合患者具体的情况,以下疾病是要重点考虑的:
1、肠结核:此病多发于20~40岁青年,主要分为溃疡型和增殖型两型,回盲部好发。此患者很可能属于增殖型,由于粘膜下层、浆膜下层都有结核性肉芽组织增殖,易引起肠狭窄,导致低位肠梗阻。体检时常可在右下腹触及中等硬度的压痛不明显的肿块,一般病理检查阳性率不高,需通过整体评价,作出诊断。
2、回盲部阿米巴性肉芽肿:阿米巴性肉芽肿好发于盲肠,其次是乙状结肠及降结肠,在局部形成可触及的肿块。病人可有阿米巴痢疾病史,大便中可以找到溶组织阿米巴,经抗阿米巴治疗后,肿块缩小或消失等有助诊断。
3、阑尾结核:临床上少见。
4、盲肠癌:临床上不多见,老年人稍多。临床病程短、进展快,症状一旦出现一般不再有缓解,右下腹肿块的出现率高,出现也较早。此病人不是很符合。
5、阑尾肿瘤:如阑尾类癌、阑尾黏液囊肿等。
6、炎症性肠病:也应考虑。

建议的进一步检查有:
1、完善结核相关的检查:如PPD试验、抗结核抗体、再次阅读胸片,注意有无小的结核病灶等。
2、完善阿米巴相关的辅助检查:如大便检查等。
3、注意明确肝脏肿块的性质。
4、如各项检查仍无阳性结果,可试行一些诊断性治疗。
5、最后一个办法就是开腹。

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本例病史特点:
1、中年男性,慢性起病,病程长;
2、既往无明确病史;
3、主要临床表现:右下腹隐痛、包块,无其他明显伴随症状,体重减轻不显著;
4、查体:除右下腹扪及包块,余无异常;
5、辅助检查:两次肠镜提示盲肠回盲瓣肿物,病理均为慢性炎症;B超及CT提示右肝占位,性质不明确;CEA偏高,余基本正常。

诊断与鉴别诊断:
诊断的核心问题是右下腹(具体说就是盲肠)包块的性质确定问题。需考虑:
1、盲肠癌:右下腹包块明确,且有两次肠镜检查证实盲肠部位肿块,回盲瓣结构被破坏,CEA偏高,需考虑该病。并且肝脏有占位,不排除为转移灶。肿瘤有时浸润较深,活检不能取到。
2、肠结核:好发于回盲瓣、盲肠处,可形成溃疡或隆起性病变。
3、肠阿米巴:可形成盲肠阿米巴肉芽肿,并发生阿米巴肝脓肿。
4、阑尾肿瘤:较少见,但可侵犯盲肠部位,且恶性程度较低,可有较长病史。
5、Crohn's病:亦常发生于回盲部,可形成增殖性病变,有时镜下及病理诊断均困难。

建议:
1、行大便寄生虫检查、涂片找抗酸菌;
2、血沉、结核抗体、PPD试验、CA50;
3、盆腔CT扫描,了解病变起源、范围、有无淋巴结肿大;
4、有条件时建议结肠镜下用超声微探头行超声检查,明确病变性质、侵犯程度等;
5、剖腹探查,术中冰冻切片明确病变性质。

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(一)首先考虑盲肠癌肝转移
依据
1.盲肠及回盲部肿物,虽病理为粘膜慢性炎,也有可能是活检未能取到
肿瘤组织。
2..B超发现肝右叶占位,CT示:“肝右叶低密度影,考虑肝囊肿"囊性转移是消化道肿瘤肝转移的常见表现。
3血CEA↑
(二)阑尾腺癌侵及盲肠
依据
1中年男性,病程较长是阑尾腺癌的一个特点
2右下腹包块,体重下降
3结肠镜示盲肠及回盲部肿物,病理为粘膜慢性炎,病理不易取到.
4B超发现肝右叶占位,可能为转移病灶.
(三)Crohn病
依据
1中年男性,慢性起病,反复右下腹痛,右下腹包块。
2结肠镜示盲肠及回盲部肿物,质软,有脓苔,病理为粘膜慢性炎。
3彩超示右下腹混合性包块,有可能形成内瘘导致腹腔内脓肿。
(四)肠结核
依据不说了,但可能性不大

进一步做:
1 PPD皮试
2 再次行结肠镜并活检作病理检查
3 对盲肠及回盲部病变进行超声内镜检查,了解肿物的性质及毗邻关系
4 在B超引导下对肝脏病变进行穿刺活检
5 剖腹探察

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编辑: Zhu

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