肝脏疾病患者手术风险评估【美文赏鉴】NO.10

2006-09-18 00:00 来源:丁香园 作者:风雨同
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与非肝病患者相比肝病患者行手术治疗时死亡和肝功失代偿的风险性增加。

除非予以特殊的检查,否则肝脏疾病在术前常未予明确诊断。肝脏疾病不排除手术,如仔细筛选,某些手术可安全进行。

最近研究提示Child-Pugh评分为8分和终末肝疾病评分14分是分界线,超过此水平,肝硬化患者行手术的风险性大大增加。

患有急性肝炎的患者行手术治疗通常是不明智的,但对于轻度慢性肝炎患者,手术是安全的。

肝脏疾病很常见,很多行手术治疗的患者均患有该疾病。肝脏疾病患者手术并发症的风险性增大,包括由于手术和麻醉引起的死亡,但因为肝脏疾病和手术类型不同,很难评估风险性大小。此种不确定性使得某些内科医生不建议肝脏疾病患者行手术治疗,也有某些医生不顾及风险性进行手术治疗。尽管对风险性的评估通常依据于道听途说,但也有些文献针对此情况提供了一些指南。目的是对高风险性患者尽量规避手术,而对于合理风险性患者不拒绝手术的益处。此篇综述为临床医生提供了一个最新的评估肝脏疾病患者行手术和麻醉时风险性的指南。

risk of surgery in patients with liver disease.rar (282.18k)

两种肝脏疾病临床评分方法

几乎所有拟行手术患者均进行血样的实验室检查,包括肝脏疾病标志物如血浆胆红素浓度、转氨酶、碱性磷酸酶和白蛋白。我们在另一篇文章中详细综述了如何对这些结果进行解释,包括单独值和组合在一起的临床意义。尽管这些单独变量(和其他检查,如血小板计数低和静脉曲张破裂出血)是有效的和重要的,但应用多种检查联合对于确定严重肝脏疾病患者能否耐受手术更有意义。两种评分系统被广泛应用于肝脏疾病严重程度的评估,内科医生应该熟练掌握以便于对手术的风险性进行评估。

Child-Pugh 评分

Child-Pugh 评分系统是组合式评分的鼻祖,其最初用于评估门体分流术后生存率,随着时间的推移,其也对肝硬化患者提供了有价值的信息,目前其被应用于肝脏移植患者的状况的评估。Child-Pugh 评分依据两种临床体征和三个实验室检查变量:腹水、肝性脑病、血浆胆红素浓度、白蛋白浓度和国际标准化比值。每个变量均设定不同的分值(分值越高状况越差),总分分三级:A (最好)、B (一般)、C (最差)。

终末期肝脏疾病评分系统

MELD 评分系统是从临床和实验室检查的单变量和多变量分析发展而来。最初用于预测经颈静脉肝内门体分流术以控制出血的生存率。已经证实 MELD评分系统在评价肝硬化患者短期生存率方面由于Child-Pugh 评分系统。因此MELD评分系统被用于评估肝脏移植患者的风险性。

MELD 评分通过血浆胆红素浓度、肌酐浓度和国际标准化比值计算得出。公式非常复杂(表1),但可通过互联网和软件进行计算。
 

肝硬化患者手术的风险

腹部手术

很多有关肝硬化患者手术的风险性评估的资料来自于对腹部手术的研究(表2)。开腹手术的风险性远远高于腹腔镜手术。据报道,各类型开腹手术的死亡率介于20%~ 54%之间,多种因素与死亡率相关。急诊手术预后较差,死亡率在50%左右。

因肝硬化程度不同,各资料差异较大,但很多资料显示合并一个或多个下列情况时,死亡率升高:胆红素水平升高,凝血酶原时间延长、腹水、白蛋白降低、肝性脑病、门脉高压和急诊手术。前五个因素也是Child-Pugh评分的主要内容,Child-Pugh评分可有效评估死亡的风险:在两个研究中A 级(5 或6 分)患者死亡率约10%,B级(7~9 分)患者死亡率约为30%, C级(> 9分)患者死亡率超过70% 。因此Child-Pugh评分被广泛应用于预测肝硬化患者行腹部手术的风险性。

最近一大样本的回顾性分析表明MELD 评分也可用于预测肝硬化患者行非移植手术的生存率。研究者没有提供规避手术的MELD 评分的分值,但评分小于10时,7天内生存率为99% 、 30 天为96%,90天为92% 。在MELD分值等于或大于10时生存率明显降低。
最近另一回顾性研究建议肝硬化患者行腹部手术时如果MELD评分大于或等于14并且血红蛋白浓度低于10 g/Dl,则预后不良。

腹腔镜胆囊切除术死亡率降低

未见有严重肝化患者行腹腔镜胆囊切除术死亡的报道。Yeh等在一大样本回顾性分析中报道226名肝硬化患者(Child-Pugh 评分A 或B)行腹腔镜胆囊手术时,只有2名死亡,死亡率为0.88%。尽管死亡率很低,这个数字仍高于非肝硬化患者的死亡率(0.01%)。

最近一个研究中,33个肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术时有2个患者在90天时死亡,对照组31名患者无一死亡。发病率分别为33%和 17%。此研究还发现术前MELD 评分等于或大于8,预测90天死亡率的敏感性为91%,特异性为 77%,因此推荐MELD 评分等于或大于8可作为肝硬化患者行腹腔镜胆囊手术的临界点。
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