看了这个病例几次，觉得有些疑问，提出来和各位老师商讨。
1、如果“急性胆源性胰腺炎的诊断明确”，那么我们应该在尽量控制感染的同时尽快解除梗阻，否则使用抗生素的效果很差，病人很快就会出现胆源性感染性休克。病人入院时血淀粉酶和血像不高，但这不能完全反映病情，因为老年人有时候有感染，由于体质问题，可能也没有发热。而且，像血钙、C反应蛋白等反映胰腺炎病情严重程度的指标应该尽快完善。故在29日才考虑病人存在感染加用马斯平抗感染，该观点值得商榷。
2、患者出现少尿，肠鸣音消失，24尿量减少，肾功异常，患者血压进行性下降，全身水肿，提示病人已经出现多器官功能衰竭。病人出现暗红色血便的原因可能为：（1）应急性溃疡，如果病人的病变比较低位，不一定能够引流得出来。（2）肠系膜血管栓塞引起，老年人而且长期卧床，不能排除该原因引起。
3、血培养结果如何？考虑感染，应该有血培养结果才对。病人出现严重肾功能损害，使用“泰能，去甲万古，氟康唑抗感染”会加重病人的肾功能损害，为何不考虑持续性静脉血滤和血液置换？
网友[inrock]：
综观本病例，急性胰腺炎至多是轻型，治疗2天各项指标即已正常，重型？缺少依据。在胰腺炎好转过程突然出现发热，血像高，应首先想到是否存在胰腺炎的并发症，特别是胰腺假囊肿形成，但接着的B超示胰腺正常，因此感染应来自胆道，入院的诊断及此时B超示胆总管扩张支持。
因此，本人以为，随后出现的系列临床表现，主要源于感染性休克所致多器官功能衰竭。治疗上原先抗感染应足够，但前提是解除胆道梗阻。资料中未提及血胆红素水平，我们当学生时即被反复告知，急性梗阻性胆管炎是一重症，死亡率很高，治疗首先要解除梗阻，内镜治疗技术的提高使其变得简单。本例如能及时作乳头切开引流，下面的治疗就好办了。
网友[webswj]：
为方便大家继续讨论，就前面一些战友提出的有关疑问作一些相关解答。
1、fufu715
问：患者入院后体温变化如何？ 因为“突然出现低热37.5度”看似有点别扭，如果是突然出现高热倒可以理解。
答：患者起病后一直低热，到2号临晨才出现高热，40.5度。我想和老年人（危重患者）免疫反应弱有关吧。
2、关于SAP的诊断
答：主要根据RONSON评分，大于3分，B超胆总管无梗阻。
3、fufu715
问：从血ALB 24G/L来看，患者应该存在一些基础疾病。
答：我想这个要您自己去分析了。
4、天马行空montata
问：为何不考虑持续性静脉血滤和血液置换？
答：也考虑过，不过由于我们医院ICU无CRRT，血滤不方便，而且相关指南认为无急性肾衰血滤不作为常规，待到想行血滤时，血压较基础血压下降比较多了，肾脏科认为血滤会加重休克，故未行。
网友[Keasson]：
1、诊断上，大致应该包括以下几个：
（1）SAP，既然已有院内会诊和讨论了，这个根本性的诊断应该没有问题吧，尽管我在这里并没有看到最为重要的CT检查。顺便说一句：既然考虑SAP的诊断，就不可以在入院第3天“准备给予EN”（我假设这个病人没有开刀行空肠营养造瘘，而是经胃管）。
（2）感染性休克。所谓感染性休克就是指病人在Severe Sepsis的基础上并发循环不稳的几个指标，按照重症学会新的诊断指南，符合标准，此诊断没有问题。加一句：病房里我很反对羟乙基淀粉，血浆、白蛋白都很好，而晶体溶液只有至多20%的量会留在血管内，GS只有5%。
（3）急性肾功能衰竭。明明白白，勿须多说。
（4）上消化道出血。估计是应激性溃疡吧，顺便说一句，Losec 8mg/h持续泵，必须应该做的事情。
（5）ARDS？值得细说。要说下这个诊断，还得非常非常的谨慎，这可是个大帽子。
ARDS的基本诊断标准有4个，逐个来看：a、起病突然，可以是源于肺的或肺外的因素，具体不罗列。这一条本病历似乎符合。b、双肺的弥漫性损伤性X线改变。可是本例没有给X光片，最重要的一条，要命。c、排除心脏因素，尤其是左心衰。本例呼吸音可，似乎符合，但是更详细的循环资料没有。d、氧合指数>300，本例吸氧浓度不知道，FIO2 0.33，？/0.33>300，所以这点也不好说。而低CO2血的过度通气表现倒是符合。总而言之，ARDS诊断不能确定。
2、无尿的原因：
实在是太多太多了。细看这个病例，患者入院第4天BUN 26.1，CR 180umol/l，冰冻三尺，非一日之寒，相信在前几天里肾功能的损害已经开始了。肾脏这个东东实在是太脆弱了，有时脆弱的超呼想象、不可思议！当然了，重症病人最常见的几个因素是低灌注、药物损害、炎症反应（创伤、感染、严重的应激等）、内环境紊乱等。这个病人不知道前3天的具体情况如何？发生ARF是再正常不过。发现问题要CRRT。注意BUN、Cr不是最重要的CRRT的指标，甚至有时不是重要的指标，电解质、容量更重要。
3、感染灶：
（1）腹腔的可能性应该很大，毕竟是SAP嘛。不要只看BUS，要看CT，看细菌培养，别的不说，这个病人每天至少一个细菌培养是基本的吧（不要说结果需要等待3～5天，那不是理由，方多的是）。
（2）肺部感染。要X片，要痰涂痰培。
（3）胆道感染。有可能，Charcot 3联征5联征，对照看看。
网友[gzno14094]：
1、也许大家已经注意到了，患者血象的PLT进行性下降，对于这样的病人，我们要重视DIC的可能。
本例患者DIC的病因考虑是感染，来源可能是原发疾病，另外一个就是留置管导致的感染。
诱因考虑：缺氧，休克等情况。
本例患者出现多发的出血倾向，难以解释的休克和微循环衰竭以及血小板进行性下降，如果可以完善相关检查，相信DIC的诊断应该是成立的。
治疗上对这方面好像没有什么具体的措施，不知道当时是怎么考虑的，期待最后的答案。
2、对于去甲肾的使用，如果是升压治疗，窃以为不是很有必要，关键是要补充血容量，纠正原发病，去甲肾的使用对心脏本身就是一个不小的负担，釜底抽薪的感觉，值得商榷。
3、腹痛是否有其他的原因？只是胰腺炎掩盖了其表现。不过反过来，急性胰腺炎也是可以解释以上的表现。曾经在急救危重症板块见过一个这样的病例，结果考虑糖尿病酮症酸中毒。
