本病例由丁香园网友webswj提供。
【一般资料 】
患者女，74岁。
【主诉】
因“上腹痛3天”而入院。
【病情经过】
患者10月26入院后急性胆源性胰腺炎的诊断明确即予以LOSEC抑酸，施他宁抑制胰腺分泌，加贝脂抑制胰酶活性，MgSO4 解痉止痛，左氧以及甲硝唑抗感染，转ICU，并予右锁骨下静脉置管补液和三升袋支持治疗，10月28日查血淀粉酶示54U/L，上腹痛不显，血RT示WBC 6.0X109 /L，N 63%。拟29日给予肠内营养。
【病情发展】
29日患者突然出现低热37.5度，血RT示WBC 11.2X109 /L，N 90%，PLT 100X109 /L，肾功能示BUN 26.1，CR 180umol/l，考虑感染，加用马嘶平抗感染。
30日晨患者出现暗红色血便，胃负压引流带未见咖啡样液体，血压维持在130/70 mmHg，CVP 8cmH2 O，听诊肺部湿罗音不显，肠鸣音亢进，全身中度可凹性水肿，血RT示WBC 16.4X109 /L，N 91%，PLT 40X109 /L，肾功能示BUN 32.1，CR 280umol/l，ALB 24G/L。
30日晚患者出现少尿，肠鸣音消失，24尿量200 ml，患者血压100/75 mmHg，予以扩容，并加用速尿利尿，并加用去甲肾，
31日清晨予速尿总计480mg，尿量仅80 ml，血RT示WBC 14.4X109 /L，N 90.6%，PLT 20X109 /L，患者无尿，停前所有抗生素，改泰能，去甲万古，氟康唑抗感染，并行腹部B超示胰腺形态正常，胆总管轻度扩张同前，肝内胆管未见扩张，胆囊结石，腹腔未见积液，导尿管引流畅，继续予速尿120mg/h利尿，患者意识不清，出现呼吸急促，血气分析示PCO2 22 mmHg，PO2 50 mmHg，pH7.39，FI O2 33%，BE -10mmol/l，予以机械通气，
31日下午，患者血压出现进行性下降，最低达90/65 mmHg，CVP 2 cmH2 0，予羟乙基淀粉扩容，并提高去甲肾滴速，加用中等剂量多巴胺，血压基本稳定在110/75 mmHg左右。
11月1日，查肾功能示BUN 46.2mmol/L，CR 480umol/L，K 5.8 mmol/L，患者于1日晚间9点不停的出现低血压，最低下降至40/20 mmHg，但CVP示8-12cmH2 O。总计予羟乙基淀粉1500ml，乳酸林格1000ml扩容，血压始终低于70/40mmHg。
2日晨6点，自主呼吸消失，出现心率下降，予阿托品以及肾上腺素维持至家属至，家属放弃，自动出院。
【说明】
本病例因主要目的不在于胰腺炎的诊断，故现病史从简，本病例我科和ICU一起进行了讨论，诊断已较为明确，病例比较经典，待大家讨论后公布结果。
【讨论目的】
本病例除急性重症胰腺炎外，还有其他哪些诊断？引起无尿的原因和机制是什么？你考虑感染灶在哪？
网友[fufu715]：
患者老年女性，因胆源性胰腺炎入院；入院后一般情况尚平稳，但入院后第3天突然出现发热、血象增高、肾功能下降，并且还有消化道出血、全身水肿、血压下降等；病情急剧恶化。
从起病的时候看，患者的胰腺炎应该不会很重，但是住院期间病情急剧恶化、出现急性胰腺炎的一系列并发症（低血压及休克、消化道出血、凝血功能障碍、高钾血症、肾功能不全、呼吸功能不全等等），几乎书本上大半的并发症都出现了，难以用常理来解释。
首先提几点疑问：（1）患者入院后体温变化如何？ 因为“突然出现低热37.5度”看似有点别扭，如果是突然出现高热倒可以理解。（2）患者入院后是否急性AP轻重评估，是否已经排除SAP？ 对于老年AP患者，及时的病情评估是非常重要的。（3）患者是否有其他基础疾病？ 比如心脏、肾脏方面的疾病。从血ALB 24G/L来看，患者应该存在一些基础疾病。
我的一点看法：我觉得直接导致患者病情恶变的根源在于肾脏——急性肾功能不全：BUN及CR进行性增高、少尿、水肿、高钾等表现均支持；如果再提供一些肾脏方面的检查，更有利于该诊断。至于是什么原因导致急性肾功能不全，可能有以下几个原因：
（1）多种炎症介质释放，造成低血压、肾脏灌注不足；（2）抗生素的肾损害；（3）其他原因。在急性肾功能不全的基础上出现水、电解质代谢紊乱，少尿、高血钾、水肿都用急性肾功能不全来可以解释。至于呼吸衰竭、心功能不全等情况，均是AP的并发症。
按照病例现有信息：我觉得患者除了SAP之外，还有的诊断笼统的讲就是“多脏器衰竭”。具体的是：急性肾功能不全、急性呼吸功能不全、急性心功能不全、消化道出血、高钾血症、低蛋白血症、凝血功能异常等。
无尿的原因可能是患者SAP导致的全身炎症反应综合症（SIRS），肾脏灌注不足，导致急性肾功能不全；此外，凝血异常也可能会加重肾脏缺血缺氧，引起肾脏损害。
患者感染源不是很明确，我觉得肠道的可能性比较大。
网友[yuanshuai888]：
（一）已明确的诊断：急性胰腺炎（胆源性、重型、ARDS、急性肾功能衰竭、急性上消化道出血）。
（二）无尿原因考虑为肾前性，机制：消化道出血、胰腺坏死渗出、呼吸机使用等导致有效血容量不足，应激、炎症等通过神经体液机制导致肾血管收缩加重肾脏缺血。
（三）可能的感染灶：胆管？胰腺脓肿？肠梗阻或肠穿孔？造瘘口（不知该例肠内营养是否经皮胃造瘘空肠营养）？
（四）疑惑之处：
1、30日晨肠鸣音活跃可以活动性出血解析（重症急性胰腺炎基本上表现为肠衰竭），下午肠鸣音消失是一危险信号（肠穿孔了？出血停止了？还是并发麻痹性肠梗阻了？），当时床边腹透结果如何？
2、30号晚上血压100/75mmHg时加用去甲肾目的何在（口服止血？升压？）？
3、肠内营养时机国内外均有争议，对于该例患者我个人拙见是29号初步评价为轻症急性胰腺炎不需肠内营养（假如综合评价为重症，也不宜过早肠内营养）。
4、该例患者充分补充血容量极度重要（尤其是该患者有消化道出血和上呼吸机），不知该例患者31号补液量是多少？补充血浆等胶体液吗？为何资料中一直没提及血色素？
5、CT检查是急性胰腺炎病情轻重评价的重要检查，该例患者有CT检查结果吗？心电图结果如何？
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