Medscape:ADA指南或造成1型糖尿病乳糜泻被漏诊

2014-06-23 23:24 来源:丁香园 作者:程亮
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一项最新的研究提示,当前指南推荐的1型糖尿病患者乳糜泻筛查方案会漏诊相当比例的无症状病例。

这项研究结果由纽约西奈山医学院儿科内分泌学研究员Evan Graber博士公布在美国糖尿病学会(ADA)2014年科学年会上。

由于1型糖尿病儿童中乳糜泻患病率高于普通人群,而且乳糜泻常常没有症状,ADA指南推荐1型糖尿病儿童在糖尿病诊断后即应进行乳糜泻筛查。国际儿童青少年糖尿病学会(ISPAD)推荐在1型糖尿病诊断时进行乳糜泻筛查,并在之后每5年筛查一次。

但是,Graber博士及其同事进行了一项回顾性病例研究,受试者为340例1型糖尿病儿科患者,这些患者在1型糖尿病诊断时以及之后每年都进行乳糜泻自身抗体检查。研究发现在那些乳糜泻自身抗体阳性的患者中,有三分之一患者在1型糖尿病诊断5年后才发现有乳糜泻。

Graber博士在ADA现场交流中指出,“这些数据更符合ISPAD指南,而不是ADA指南。因此,1型糖尿病乳糜泻筛查方案可能需要包括在1型糖尿病诊断后前5年内进行更频繁的筛查。”

Graber博士在接受Medscape医学新闻采访期间称,“新的数据表明,即使是活检确诊的患者,当他们遵循无麸质饮食时,可以没有任何临床症状(例如腹痛和腹胀),自我感觉良好。因此,在没有症状的患者中确定乳糜泻诊断非常重要。而且,在无症状乳糜泻儿童患者中,也要注意其长期并发症风险,例如胃肠道淋巴瘤、生长迟缓和缺铁性贫血。

会议主持人——美国佛罗里达大学儿科学副教授Michael Haller博士在接受Medscape医学新闻采访期间指出,“如果患者真的患有乳糜泻,即使是无症状的患者,遵循无麸质饮食,也可为其带来长期治疗获益。但是,对每例1型糖尿病患者都进行筛查也是一个巨大的临床挑战。另一方面,也有人认为,如果患者临床上还没有任何症状,生长发育良好,糖尿病也控制良好,为何要对其进行干预?”

Haller博士还指出,“我认为问题在于如何在临床上应用它,由于在临床工作中,乳糜泻自身抗体阳性,但没有任何临床症状的患者比例非常高,而且其中很多患者不愿意进行活检,也不愿意遵循无麸质饮食,这使得医师经常困惑是否应该在临床实践中筛查乳糜泻。如果不打算对乳糜泻自身抗体结果做任何处理,这使主治医师下一步的最佳决策成为一个挑战。”

大多数乳糜泻患者是无症状的

Graber博士及其同事筛查的340例1型糖尿病患者中,33例(9.7%)患者乳糜泻自身抗体阳性(抗组织谷氨酰胺转移酶抗体、抗肌内膜抗体或抗麦胶蛋白抗体),其中接近四分之三为女性。

这33例乳糜泻自身抗体阳性的患者中,22例(67%)在糖尿病诊断时和诊断后5年内发现自身抗体阳性,另有11例(33%)在糖尿病诊断5年后才发现自身抗体阳性。

在这33例乳糜泻自身抗体阳性的患者中,有20例进行活检以确认其乳糜泻诊断。共有12例(女性9例)患者活检阳性,这些患者的1型糖尿病病程平均为3.2年。在这12例患者中,3例患者在糖尿病诊断1内通过活检证实为乳糜泻,另有3例患者在糖尿病诊断5年后才通过活检证实为乳糜泻。

Graber注意到,这33例患者大多没有乳糜泻症状,而且活检确诊的20例患者中,在诊断前没有一例有临床高度可疑症状。

指南应该怎么写?

Graber博士和Haller博士均认为根据这些数据不能给出简单的建议。

Graber博士接受Medscape医学新闻采访时指出,“很难说理想的指南是什么样的。在我们机构中,对1型糖尿病患者每年筛查一次。ISPAD建议1型糖尿病诊断前5年内进行筛查。我同意这个观点。但是,一旦你考虑成本效益比,这就很难说了。”

Haller博士补充到,“不论采用何种筛查方案,你都可以提出争论。由于筛查不够,无论在何地,都有可能存在乳糜泻患者漏诊。另一方面,如果对每例患者都进行筛查,筛查花费会很高,而且这也不能发现所有的乳糜泻患者。

Haller博士总结到,“所有的筛查方案都存在缺点。你必须决定应该采取何种筛查方案。”

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编辑: chengliang

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