胆囊十二指肠瘘病例

2007-01-03 00:00 来源:丁香园 作者:丁香园集体创作
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网友[道可道非常道]:

手术指征明确,若无逆指征,建议手术治疗。除了手术,恐无其他有效治疗方法。考虑患者高龄第一要完善术前准备,第二若术中发现质硬的组织,警惕恶性肿瘤,第三粘连肯定非常严重,注意术中操作,合理选择术式,第四若瘘口大,可考虑加做胃大部切毕II式吻合术,第五引流要充分。

网友[surgeon王]:

病人74岁,目前“纳差”已经明显缓解,自认为病已经好了,不想手术。她没有胆管炎,黄疸等。
如果做手术,你认为什么术式比较好?
还有你是否注意到,十二指肠降部内侧还有个憩室。
我个人意见:目前没有梗阻、炎症、肿瘤,胆总管下端有结石梗阻,但是上端已经自然建立了口径较大的引流,也比较有效,也没有胰腺炎,可以不处理。顶多可以考虑试试EPT,解决一下下端解释的问题。没必要大动干戈了。

网友[morphineEHBH]:

若目前无明显症状,不主张行手术治疗。
宁可目前胆囊十二指肠瘘也不要术后十二指肠漏。

网友[xuhj]:

一、如讨论治疗“原则”,同意道兄的意见:手术。手术方式一般为胆囊切除、胆总管切开取石、瘘口修补。具体方式由术中情况决定。主张手术的理由:
1、女性74岁,目前病情稳定,是手术最佳时机;
2、患者有临床症状:纳差1月余;间断地热37~38之间(说明胆囊胆管炎在“偶尔发作”);
3、如急性发作期手术,老太不但承受能力差,且手术往往不能一步到位。
4、CT发现胆囊十二指肠瘘;内瘘不堵,不可能自愈,肠液返流在所难免,最终会发生急性胆囊胆管炎;且存在胆囊恶变之可能。
二、楼主的CT片很清晰,也较全面,能否烦斑竹请放射高手来点评一下,给一个学习机会,毕竟“CT发现胆囊十二指肠瘘”不容易,偶找半天就是找不到瘘口在哪?
从CT可见:胆囊及肝内胆管充气明显,胆总管有扩张并结石。诊断可考虑:胆肠内瘘、胆总管结石。CT中十二指肠瘘的依据?
三、怀疑胆肠内瘘,其实最好的检查是胃镜,既可诊断,对瘘口的大小、位置也可一目了然,并对手术有指导作用,不知楼主为何不做呢?如手术,还是建议你做一下。

surgeon兄:EPT可能即EST吧,即使能解决胆总管下端结石,胆肠返流(内瘘)仍无法解决,偶尔出现的胆管炎症状仍会发作。我个人意见:要么不做有创治疗,如做有创治疗,以手术治疗为首选。

网友[峰险无限]:

就这个病例我做如下分析:
1、74岁女患;
2、病程约1个月;有发热,无黄疸;无消耗性改变;
3、CT可以看到肝内外胆管积气;胆囊呈蜂窝样改变,考虑是胆囊内有异物积储;

关于治疗,我有以下意见:
1、同意手术治疗;
2、但我想手术会很难做,要做好充分的思想准备;我想切胆囊应可以做到,但十二指肠怕要很难了,我看CT上显示肠壁较厚,处理起来我想不会太容易,不论是修补还是切,都不会好做,且十二指肠的特殊性,我们大家都是知道,到时怕进也不是,退也不是,因为这是一个74岁老人,她的身体不可能做无限制的手术;
3、有时造瘘和修补都很难的,再下一步手术,对这个老人来讲,可能就是灾难性的了,这就是下一个问题,手术时机的问题了,现在该不该做?
4、这个片子看的不是太好,我同意一个战友的建议,做胃镜看看瘘口的情况,再请一位专业人士分析一下CT片,我想对我们帮助能大些!
5、如手术,建议宁小勿大!

网友[zhlixue]:

有不成熟的想法,外科医生不能只想手术。我想,手术还要考虑手术的目的,特别是手术的效果。也就是说我不希望我的病人术后成了病危,或者术前术后没差别,甚至术后生活更差。先讲我以前一个病人,肝胆管结石,做胆探,第一次术后有12指肠漏,保守治疗好了,出现反流性胆管炎,但患者能夹管,无明显不舒服。术后半年,再次住院,CT肝内无明显残石,但有积气,胆总管亦无明显结石。当时上级医生提出做手术。我质疑:做什么?手术能解决返流?就算你做内引流他就不返流?并提出胆道镜看一下,拔T管。没症状就算了。最后上级还是做手术了,进去后,12指肠破了,修补,再次T管引流。术后又12指肠漏,又保守,幸亏好了,还是带T管出院。
针对这个74岁的病人,CT提示返流。可以是胆囊12指肠,也可能胆管12指肠。目前没发现肿瘤的依据。也没有梗阻的表现,更没有返流引起的严重胆管炎症状。手术做什么?胆囊切掉,肠瘘口修补,胆探,T管引流。但是CT上胆管那么粗,就不怕胆总管下段反流?恶性肿瘤的病人不能根治可以行胆囊胃吻合。现在患者自然现成胆囊12指肠吻合,还没什么不舒服,就要把它搞掉?我认为工程太大,得不偿失。至于说可能引起癌变,但至今未发现癌变证据。所以我认为该74岁老人的病情还可以保守观察,不要急于手术。



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