患者男，74岁，因腹部胀痛伴腹泻1个月入院。患者于人院前1个月无明显诱因出现全腹痛，为持续性胀痛，不伴恶心、呕吐，无反酸、烧心、胸闷、气短、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗，无双下肢水肿及尿少，无明显体质量下降，排便约10次／d，为黄色稀水样便。无黏液及脓血。
入院半个月前在当地医院就诊，胃镜检查见胃窦处多发溃疡，最大径约0.5 cm，病理学检查为慢性炎性反应伴肠上皮化生及糜烂；结肠镜检查见直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿，病理学检查为慢性炎性反应；肝胆胰脾超声示慢性胆囊炎，肝多发囊肿，双肾多发囊肿，腹腔少量积液；胸部X线正侧位片未见异常。当时诊断为“胃溃疡、慢性结肠炎、慢性胆囊炎、肝多发囊肿、双肾多发囊肿”，予泮托拉唑钠、铝碳酸镁、复方谷氨酰胺、消炎利胆片等治疗，治疗后2周腹泻症状好转，排便5～6次／d，但腹部胀痛逐渐加重，故转中国医科大学附属第一医院消化内科就诊。
患者既往无胃肠病史，无肺结核、硅沉着病、肺尘埃沉着病等肺部慢性疾病史，无放射性物质及煤焦油、沥青、石油、石棉、芥子气等物质接触史，无肝炎及大量饮酒史，嗜烟史40年，20支／d，未戒烟。
体格检查：体温36.5℃，心率80次／min，呼吸16次／min，血压105／60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。全身浅表淋巴结无肿大。心肺未见异常。全腹压痛，伴轻度肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，肠鸣音3次／min。血常规：白细胞7.35×109／L，中性粒细胞0.75，GGT 65 U／L，Alb 35.2 g／L，CEA 488μg／L，CA 125192μg／L，癌抗原15-3>300 kU／L。腹水常规检查为渗出液，未发现瘤细胞。
正电子发射计算机断层扫描(positron emission computed tomography，PET)可见右肺尖结节影(见图1a)，约1.47 cm×1.64 cm，周围可见毛刺，腹腔大量积液，大网膜及肠系膜增厚(见图1b)。在超声引导下，行大网膜穿刺活组织检查术，病理学检查结果为腺癌。免疫组织化学检查发现，甲状腺转录因子1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)、细胞角蛋白(cytokeratin，CK)7、Ki67均阳性，CK20阴性，见图2，故诊断为原发性肺癌大网膜转移。大鼠肉瘤病毒转化基因突变检查未发现突变，表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)突变检查发现第19、20、21外显子均为野生型，无突变，第18外显子2305位由G突变为T。对患者采用积极化学疗法及对症营养支持治疗，但是确诊后仅生存60 d。
图2 患者大网膜活组织穿刺的病理学检查和免疫组织化学检查结果 ×400 2a 活组织穿刺的病理学表现 苏木精伊红染色 2b 甲状腺转录因子-1阳性表达 免疫组织化学染色 2c 细胞角蛋白7阳性表达 免疫组织化学染色 2d Ki67阳性表达 免疫组织化学染色
讨论 肺癌是目前临床常见的恶性肿瘤之一，其发生与吸烟、大气污染、遗传、免疫，以及肺部慢性疾病等因素相关。早期症状有咳嗽、咳血、胸痛、低热等，晚期可有声音嘶哑、面颈部水肿、气促、胸腔积液等癌肿压迫邻近器官组织或转移灶的相应症状。原发性肺癌可发生肺内和(或)远处转移，远处转移多经血行、淋巴管转移至骨、肝、脑、肾、肾上腺、皮肤等部位口。在肺癌消化系统转移中，以肝脏转移较为多见，小肠、胃、结肠转移较为少见，食管、十二指肠、直肠、阑尾、胰腺、腹膜后转移罕见比。
肺癌消化系统转移早期常无症状，有症状的患者根据转移部位的不同，症状有所不同，肝转移主要表现为右上腹胀痛，肠道转移主要表现为腹胀、腹痛、排气和排便停止、腹泻、便血等，胃、十二指肠转移主要表现为上腹部疼痛、呕血、黑便等，食管转移主要表现为进行性吞咽困难，胰腺和腹膜后转移主要表现为上腹痛伴腰痛，阑尾转移主要表现为右下腹痛。肺癌消化系统转移因症状无特异性，诊断较为困难，CT、PET-CT、内镜等检查有助于诊断。CT征象包括局限性肠壁增厚、肠腔内肿物、淋巴结肿大等。
PET-CT对无症状转移灶的检出和肺癌患者的全身转移评估更有意义。内镜活组织病理学检查具有确诊意义，诊断除了常规的HE染色外，还应行TTF-1、CK7、CK20、尾型同源转录因子2(caudal type homeobox 2，CDX2)等免疫组织化学检查，TTF-1、CK7阳性且CK20阴性支持原发性肺癌转移至消化系统，TTF-1、CK7阴性且CK20阳性支持肠道来源。
肺癌消化系统转移患者的处理原则是早期发现、早期诊断、个体化治疗，有症状的患者，尤其是出现消化道出血、梗阻或穿孔的患者，可行消化道姑息性手术，术后全身系统治疗，以改善肺癌患者的生存质量，延长其生存时间。肺癌消化系统转移为疾病的终末期，预后差，Lee等报道21例肺癌消化道转移患者，其中位生存期仅为2.8个月。
本例患者为老年男性，既往无肺结核、硅沉着病、肺尘埃沉着病等肺部慢性疾病史，无放射性物质及煤焦油、沥青、石油、石棉、芥子气等物质接触史。嗜烟40年，无咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛等呼吸道症状，无低热、乏力、消瘦等肿瘤消耗表现，首发症状为腹部胀痛伴腹泻，PET-CT于右肺尖可见结节影，周围可见毛刺，腹腔大量积液，大网膜增厚，未见骨、肝、脑、肾、肾上腺、皮肤、淋巴结等部位的转移，大网膜活组织穿刺的病理学检查和免疫组织化学检查结果支持原发性肺癌大网膜转移。虽经积极化学疗法及对症营养支持治疗，确诊后仅生存60 d，患者自出现症状、诊断至死亡的时间仅3个月。
综上所述，在接诊腹痛、腹泻待查患者时，不能只关注胃肠道，至少要进行全腹CT和肺CT检查，如发现大网膜增厚，则建议完善大网膜活组织检查，这样才能避免误诊和漏诊。
