罗马 IV 标准要点,你掌握了吗?

2020-01-19 18:20 来源:丁香园 作者:
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罗马标准于 1988 年问世,作为现代神经胃肠病学临床和科研的联合成果,一直在功能性消化不良(FD)临床诊治过程中扮演着「金标准」的重要角色。从最初的罗马 I 到现在的罗马 IV,其所经历的每一次更新,都对 FD 领域内的临床及科研产生巨大的推动力,促使其进一步深入发展。

然而,一项问卷分析显示 [1],中国临床医师对「餐后饱胀」「早饱感」「烧心」「上腹烧灼」「反流」等消化道单个症状理解较好,综合理解准确率略显不足,尤其针对「上腹部」范围、膨胀及胀气的理解较差。另有一项针对广西基层医生对功能性胃肠病认识的调查 [2] 显示,基层医生对于 FD 的诊断仍存在较多问题,罗马诊断标准在基层的教育培训仍需深入。

在此背景下,由北京医学奖励基金会主办,中华医学会消化病学分会、胃肠功能性疾病协作组专家指导,「金标学院——餐后不适综合征罗马 IV 诊断标准教育培训及实践考核项目」于 2019 年 3 月面向中基层消化科、内科、全科医师全面展开,并于 2020 年 1 月 10 日圆满落幕。

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图 1 金标学院总结会

深入浅出,带基层医生走近罗马 IV 国际标准


结合当前最新研究进展,罗马 IV 标准中提出的「肠-脑互动异常」概念令人耳目一新。该标准明确指出功能性胃肠病相关的产生往往与运动障碍、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能改变、肠道菌群改变,以及中枢神经系统功能改变有关 [3],认为功能性胃肠病是一种脑-肠相互作用的疾病,可通过临床相关胃肠道症状组合进行具体分类。

其中,对于功能性消化不良(FD)的定义,罗马Ⅳ仍沿用罗马Ⅲ中的描述,即具有四项症状中的一项或多项(餐后饱胀、早饱感、上腹痛、上腹部烧灼感),且经过常规临床评估无法解释导致症状的原因者 [4]。临床常见伴随症状包括上腹胀气、嗳气、恶心、呕吐和不适等 [5]。而在上腹痛综合征(EPS)和餐后不适综合征(PDS)的症状发作频率、程度、排除症状及常规检查等方面,罗马 IV 进行了更为细致的描述。

书面表述看似简单,但真正理解、贯彻并于临床实践该标准却始终存在着一定的差距。结合中基层医师对功能性消化不良认识不清晰、对最新罗马 IV 标准不熟悉、对 PDS 用药不规范等实际情况,金标学院项目通过专业的教育材料,如症状采集量表、视频、课件等,帮助医师掌握罗马 IV 国际诊疗标准、教会他们如何正确诊断 FD,同时树立促动力药物的正确用药观念。

创新形式,高效提升 FD 认知及诊疗水平


消化不良患病率高 [6],患者可能同时受到腹胀、上腹痛、恶心、呕吐等多种症状的困扰,其生活质量受到严重影响。因此患者的临床诉求往往围绕迅速缓解症状为主,而 FD 症状的缓解首先有赖于正确的诊断。因此,帮助基层医生准确识别消化不良症状,正确诊断并给予恰当的治疗就显得十分关键。

有鉴于此,金标学院采用创新的教学形式,高效提升了基层医生 FD 的认知水平和诊疗水平。项目邀请基层医生在手机端完成线上基线测试、教育培训,并请他们在临床问诊过程中以量表形式记录消化不良症状的病例。通过线上学习、线下诊断实践,加强基层医师对 FD 主要症状(尤其是 PDS 症状识别和正确诊断)的认识。

此外,临床医生对促动力药的规范化使用也进行了深入的学习。通过回顾相关研究 [7,8],并综合我国诊疗指南 [6] 及专家共识 [5] 可以看出,促胃肠动力药(如多潘立酮等)可以作为与进餐相关的消化不良(PDS)的首选经验性治疗(推荐级别,A+ 75%),而与进餐非相关的消化不良/酸相关性消化不良(EPS)患者可选用抑酸剂或合用促动力剂。

国内外既有研究显示,多潘立酮可通过三重机制调节脑-肠轴,从而发挥对 FD 的症状改善作用。其相关机制具体包括:

①通过增强胃蠕动,协调胃-十二指肠运动,加速胃排空,来改善腹胀、早饱、恶心、呕吐等症状 [6,8,9]

②通过增加症状感知阀值从而降低内脏对胀痛的敏感性 [10]

③通过抑制化学感受器触发区(CTZ)的呕吐信号改善呕吐症状 [11]

基于高质量的循证医学资料及我国指南推荐,促动力药已成为 FD(尤其是 PDS)经验性治疗的「金标准」。

回顾 2019,本项目准确地实现了立项初衷——帮助基层医生更高效、更便捷、更清晰地将罗马 IV 中的核心知识点转化为临床诊疗思路,帮助他们更好地做出相应诊断和治疗选择。数据分析结果显示,线上学习前后医生答题成绩总分数显著提高 25%;对 FD 症状的 5 项问题总体平均分和单项分数均在学习后得到显著提升,其中整体分数提升达 35%,单项分数提升从 17.7% 至 60.9% 不等;PDS 的正确诊断率提升为 31%。

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图 2 参加培训后医生成绩显著提高

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图 3 培训前后分数对比

携手共进,2020 金标学院与您并肩前行


2019 年,金标学院项目从全国不同地区分别选取代表样本,共纳入 414 名医师,收集临床实践量表 13,000 余份。本次项目所积累的相关学习实践记录将用于数据分析,并为后续的循环教育的完善提供方向和参照。

2020 年,国家分级诊疗政策落地并不断深入,如何帮助更多的基层医生进一步提升诊疗水平,惠及更多患者,已成为目前亟需解决的问题之一。金标学院将携手专家共同启动 2020 年金标学院三期项目——「消化不良临床培训实践项目」。项目将从前期 FD 规范诊治的教育,逐步扩展至消化不良症状的规范化处理,以病例诊断实践为根本,继续助力基层医生,提升对 FD 的整体认知水平,以及对罗马 IV 诊断标准的应用能力,以期进一步提高医疗质量和患者满意度。


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参考文献:
[1] 余晓云, 王晓林, 蔺蓉, 等. 中国医师对上消化道症状理解情况的问卷分析 [J]. 临床消化病杂志,2013,03:131-133.
[2] 何宛蓉, 张法灿, 梁列新, 等.  广西基层医生功能性胃肠病知识的知晓情况.  世界华人消化杂志,2016; 24(6): 952-956.
[3] 罗马 IV: 功能性胃肠病. 第 1 卷: 原书第 4 版/(美) 德罗斯曼 (Drossman, D.A.) 主编; 方秀才等译. 北京: 科学出版社. 2016.
[4] 孙晓红. 功能性消化不良的罗马Ⅳ标准解读 [J]. 中华全科医师杂志, 2017, 16 (9) :661-663.
[5] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组. 中国功能性消化不良专家共识意见 (2015 年, 上海) [J]. 中华消化杂志, 2016, 36 (4) :217-229.
[6] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中国消化不良的诊治指南(2007 大连) [J]. 中华消化杂志. 2007, 27(12): 832-834.
[7] Yang YJ, Bang CS, Baik GH, et al. Prokinetics for the treatment of functional dyspepsia: Bayesian network Meta-analysis[J]. BMC Gastroenterol. 2017,17(1):83.
[8] 周吕,袁勃,王礼建等. 多潘立酮在增强胃十二指肠协调运动中的作用. 中华消化杂志. 2006,26(1):10-14.
[9] 罗金燕,王学勤,朱有玲, 等. 多潘立酮治疗慢性胃炎疗效临床研究. 临床消化病杂志. 2005, 17(02):78-81.
[10] 姜巍,王垂杰,朱明锦等. 中药对肝胃不和型功能性消化不良症状及内脏敏感性影响的随机对照研究中国中西医结合消化杂志 2015,23(11):749-752.
[11] Reddymasu SC, Soykan I, McCallum RW. Domperidone: review of pharmacology and clinical applications in gastroenterology. Am J Gastroenterol. 2007 Sep, 102(9):2036-2045.


MED-GAS-CN-0188 Approved Date: 2020-01-15


编辑: 李宝薇

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